急！請問有關...腦神經外科....

Question

請問，我有個親人，車禍後開完刀，原本意識還清楚，
結果隔天，突然變的像植物人一樣，
醫生說，他是腦神神麼網膜充血，才變的這樣....
有沒有辦法讓他的病情好轉？

jiannan · Accepted Answer

神經脊椎外科共有9筆資料
 
頭部外傷 (Head injury)

(1)頭皮的外傷 
(2)顱骨外傷 
(3)顱內損傷
a.急性硬腦膜下出血(SDH)
b.腦挫傷性出血
c.原發性腦損傷
d.硬腦膜上出血(EDH)
(4)顱內壓上升
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頸髓外傷 (C-spinal injury)

處理原則
1.搬動病人時，應數人一起抬病人，維持脊椎之正軸位置。
2.注意病人之呼吸，必要時給予氣管插管及人工呼吸器。
3.注意血壓，要辨別脊髓性休克或出血性休克。
4.懷疑骨碎片或椎間盤壓迫脊髓，可進一步做脊髓電腦斷層,MRI or脊髓造影術。
5.頸椎牽引，以達到復位和固定之目的。
6.給予大量Steroid。(受傷8小時內給予Methylprednisolone 30mg/kg drip 15分鐘，停45分鐘，再給予5.4mg/kg/hr for 23 hrs)
7.下列情形應考慮手術治療：
a.脊椎牽引無法復位。
b.開放性或碎裂性外傷。
c.無法合作或躁動的病人。
d.神經功能缺損繼續加重或位置上移。
e.不穩定之骨折。
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胸腰椎外傷

a.胸腰椎壓迫性骨折(Compression fracture)
症狀：腰背疼痛，或下肢麻痺無力，排尿困難
治療：脊椎高度減少1/3以下者，臥床休息，待症狀減輕後，便可作行動。
脊椎高度減少1/3以上者，可睡翻轉床，急性期過後，可以Isola或VSP作後固定融合術，然後以Plaster jacket輔助行動。
b.胸腰椎骨折脫位
1.因為胸腰椎均較頸椎穩定，所以極大外力，才會造成骨折、脫位，作用力通常包括軸旋轉、前彎曲和側彎等。
2.大部分發生於胸腰椎間。(T-L junction, T12-L1)
3.治療：(1)若無神經損傷，可先嘗試Close reduction然後穿鐵衣固定。
若有神經損傷，可以作Open reduction然後固定融合術。(Laminectomy, Isola or VSP fixation and posterior -lateral bone graft fusion)
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自發性蜘蛛網膜下出血(SAH)之處理

甲、病因
☆ 腦血管動脈瘤(aneurysm 佔75-80%)
☆ 動靜脈畸型(AVM 佔4-5%)
☆ 高血壓、Carotid Dissection、腦血管炎症、血液病、tumor(很少)
☆ unknown etiology (7-10%)
乙、症狀
多為突發爆炸性強烈頭痛、後頸部酸痛、短暫的意識喪失，清醒後，覺頸部或眼瞼下垂(ptosis)。 
Peak age 55-60 y/o 可合併有ICH (20-40%) IVH(15-35%) SDH (2-5%)
丙、治療
1.絕對臥床休息，置尿管。
2.生命表徵、攝入排出量、GCS每二小時記錄一次。
3.維持環境安靜，消除病患之焦慮，可給予Phenobarbital 30-60 mg gid 或Deanxit 1# qid 或ativan 1# qid。
4.Anticonvulsant: Dilantin 17mg/kg then 100mg(1#) po Tid, Phenobarbital (luminal)可以sedation,亦可幫助降血壓，預防seizure。
5.給予軟便劑，以防止病患排便太用力; 給予H2 blocker(如ranitidine)For Stress ulcer。
6.可用一般止痛藥，或加上Codeine或Demerol控制頭痛。
7.安排4 Vessels cerebral angiography。
8.出血後3-4天情況變壞可考慮。
a.再出血─可以CT scan診斷。
b.Vasospasm，腦血管因蜘蛛膜下血塊刺激而收縮，造成末端缺血，常發生在出血後第3-13天，除意識障礙外，多伴有肢體之無力，目前治療方針為hypertensive(可用dopamine), hyperperfusion，維持MAP≧100mmHg PAWP至少15mmHg, CVP 6-10 cmH2O hematocait 30-35%。
c.Hydrocephalus─可以CT scan診斷，若有需要可作引流治療。
9.手術，目前趨勢多於出血後3天內進行。
10.手術後病人之GCS變差可Follow up CT評估是否再手術。
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腦動靜脈畸型(AVM)

甲、 病因
先天性之異常血管於腦實質內，可能是胚胎時期循環發育異常及持績著原始的AV shunt而無流經微血管，動脈壓力使靜脈血管擴張，常伴隨擴張的feeding artery管壁溥而缺少正常的肌肉層及elastica內層，血管對於血壓和血流改變沒有正常的autoregulation。
乙、 症狀
1.腦內出血，SAH或腦室內出血。(Hemorrhage佔一伴，peak age為15-20y/o, mortality為10%，morbidity佔30-50%)，AVM出血佔出血性中風的2.5-4.8%。
2.癲癇25-50%會出現局部或全身癲癇。(愈年輕risk愈高)
3.頭痛(最常見)
4.局部神經症狀、如肢體感覺異常、無力、視野缺損等。
5.IICP
丙、 治療
1.若腦內血塊太大，已造成uncal herniation，須作緊急手術。
2.注意生命表徵、GCS、瞳孔、肢體力量之變化，每二小時記錄一次，控制血壓。
3.4 Vessels cerebral angiography。
4.深部之AVM或Size小於3cm可考慮用Stereotactic Radiosurgery。
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ICH腦內出血

甲、病因
1.Hypertension
2.Acutely increased CBF
3.Vascular anomalies
4.Arteriopathy
5.Brain tumor
6.Coagulation disorder
7.Infection
8.Drug abuse
9.Post-traumatic
乙、 Common sites of ICH
Basal ganglia (50%), thalamus (15%), pons (10-15%), Cerebellar (10%), Cerebral white matter(10-20%)
丙、Management
1.initial:
a.reduction of hypertension (HTN)，但不能over reatment降低MAP為Admission MAP之80%
b.Anticonvulsant
c.Treat IICP: mannitol or Glycerol
d.Arrange angiography if atypical ICH: to R/O AVM, Aneurysm or tumor
2.Surgical indication
a.Symptomatic lesion
b.Lesions with marked mass effect, edema, midline shift
c.Persistent IICP
d.Favorable location: 如lobar, cerebellar, extenal capsule, non-dominant hemisphere
e.≦50y/o and tolerate surgery
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半邊顏面神經痙攣(Hemifacial spasm)及
三叉神經痛(Trigerminal Neuralgia)病人之處理

甲、三叉神經痛(TN)
1.TN為局限在Trigeminal nerve分枝支配區域的顏面疼痛
2.性別上以女性稍多。女：男為2:1.5，年齡以50-70y/o為高峰佔70%，25歲以上少見，疼痛區域以第2枝合併第3枝分佈區為最多。
3.藥物治療：以Corbamazepine(Tegratol,200mg)最常用，初期每日劑量100-200mg分3-4次可逐漸增至800-1000 mg/天，若藥效漸不佳或病患無法忍受藥物副作用，如複視、暈眩、嗜睡、平衡失調、肝機能及造血功能障礙，須考慮外科手術，
4.手術：Microvascular decompression治療TN，是目前治療TN效果最好的。成功率超過90%。
乙、Hemfacial spasm (HFS)
1.HFS是顏面肌肉反覆性之隨意運動，一般由眼輪肌開始，而後進展主口輪肌。常見於中年以上之女性，其原因是腦幹部之顏面神經(Exitzone)受到血管壓迫(大多為前下小腦動脈AICA)。
2.手術：Micro vascular decompression治癒率可達95%。
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頸椎退化性疾病
甲、 Cervical spondylosis
1.原因：原因：隨著年齡的老化，椎體後緣常有Osteophytic spurs生成，椎體間關節退化造成HIVD，向後壓迫spinal cord或因foramen變小而壓迫神經根。
2.症狀：好發位置C6-7，其次C5-6
a.局部性：painful limitation of neck montion
b.radiculopathy：radiated pain, paresthesia
c.Myelopathy：四肢功能障礙，unsteady gait,手部活動精巧性降低，大小便功能障礙
乙、 Ossification of the spinal ligament
1.OPLL (ossification of Posterior longitudinal ligament)：本症多發生於東亞人，OPLL可分類為三種：連續型、分節型、混合型，治療以手術為主。
2.Ossification of the flaval ligament(黃勒帶骨化症，OFL)：常見於下胸椎及上腰椎，X-ray難診斷，MRI可見low signal之鈣化勒帶，治療以手術為主：laminectomy再切除OFL。
丙、 手術
1.手術前之準備
a.詳細完整之神經學檢查。(MP, DTR, Dermatome, Spurling's sign, Lhermitte sign, Hoffmann's sign…)
b.頸椎Ｘ光檢查
c.頸椎MRI檢查
d.準備頸圈，於手術前帶入開刀房
2.手術
a.方式：
i.Anterior discectomy with Interbody Surgibone fusion with or without ACP fixation
ii.Cervical stenosis或OPLL，可做corpectomy加上fusion和fixation
3.手術後之處理
a.立刻戴上頸圈固定
b.給予止痛劑及肌肉鬆弛劑，並鼓勵病人下床
c.戴上頸圈三個月，門診追蹤治療
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癲癇之處理
甲、 原因：
1.癲癇依原因可分為原因不明(Idiopathic)及後天性(Acquired)。
2.頭部受傷產生癲癇之機率於五年內大約12%，腦瘤產生之癲癇為30~40%。
乙、 分類
1.Generalized：雙側對稱，神智喪失(Loss of consciousness LOC)
a.Generalized tonic-clonic (grand-mal)
b.Absence (petit-mal)
c.Bilateral myoclonus
d.Infants and children: (infantile seizure, atonic seizure, tonic seizure)
2.Partial (focal seizure)
a.Simple partial (SP)：no LOC,可能只有motor或sensory或affective symptoms
b.Complex partial (CP)：可能有LOC (Temporal lobe, affective或psychomotor或 psychosensory symptoms)
c.Partial with secondary generalization (G)由SP evolving to G或CP evolving to G或由SP to CP to G
丙、 藥物治療 
    在神經外科領域內，治療癲癇藥物以Valium (Diazepam)，dilantin (phenytoin)及Luminal (Phenobarbital)為主。

丁、 注意： 
    當病人產生癲癇時，除了用藥物治療外，最重要是要維持病人呼吸道之暢通，必要時須予氣管插管。

戊、 手術治療
1.發生率與罹病率：年發生率約30-45/10萬人，罹病率約0.5-1.0%，約20-30%可藥物完全控制，70%獲改善，但有10%的癲癇以藥物控制不佳或產生抗藥性、毒性者需接受手術。
2.Criteria：
a.藥物治療失敗
b.臨床和EEG顯示有大腦皮質的origin而且切除後不會產生新的神經學缺損者
c.Seizure之patterns和frequency穩定，epileptogenic area成熟
3.Pre-operation evaluation：
所有病人必須接受Imaging study to rule out neoplasm。如MRI, CT scan, PET scan, EEG
4.手術中考量
a.麻醉方式：全麻
b.術中cortical stimulation
c.術中EEG：(cortical EEG)
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腦瘤及脊椎瘤之處理
甲、 腦瘤
1.分類(WHO, 1990)
A.神經上皮性組織腫瘤
a.星狀細胞瘤
I.Astrocytoma, (12.6%)
II.Malignant astrocytoma
III.GBM (glioblastoma multiforme) (6.3%)
IV.Pilocytic astrocytoma
V.Pleomorphic xanthoastrocytoma
b.Oligodendroglioma (1.6%)
c.Ependymoma (1.6%)
d.mixed glioma
e.Choroid plexus tumors：如choroid plexns papiloma (0.5%)
f.起源不明之上皮性腫瘤如astroblastoma
g.神經細胞性及混合神經膠細胞性瘤：  如gangliocytoma, ganglioglioma
h.松果體腫瘤：如pineocytoma, pineoblastoma
B.embryonal tumors：
a.medulloepithelioma
b.neuroblastoma
c.epencymoblastoma
d.retinoblastoma
e.PNET (primitive neuroectodermal tumors)如Medulloblastoma (1.5%)
C.腦脊髓神經腫瘤(6.6%)
a.schwannoma(或neurilemoma, neurinoma)
b.neurofibroma
D.meningeal tumor
a.meningioma (23.3%)
b.腦膜細胞以外由中胚層來者
I.良性：chondroma, lipoma, fibroma
II.惡性：chondrosarcoma, Rhabdomyosarcoma
c.原發性黑色素細胞瘤
d.起源不明者：hemangioblastoma, hemangioericytoma
E.造血組織
    如malignant lymphoma、plasmacytoma
F.germ cell tumors
    如germinoma, embryonal carcinoma, yalksac tumor, choriocarcinoma, teratoma
G.cystic and tumor like lesions
    如Rathke's cleft cyst, epidermoid cyst, Dermoid cyst,第三腦室colloid cyst
H.腦垂體腫瘤：如pituitary adenoma (20.6%) pituitary carcinoma
I.local extension from regional tumors
a.craniopharyngioma(分adamantinomatous, squamous, papillary三型)
b.paraganglioma
c.Chordoma
d.chondroma
J.metastatic tumors (14.1%)＊括弧內之百分比為1997年高醫之統計
2.腦瘤之特點
A.glioima最常見，其他依次為meningioma, pituitary adenoma, metastatic tumor
B.性別：男:女為55:45，但在schwannoma和meningioma以女性為多
C.成人和小孩好發之腫瘤不同：成人以天幕上區為多，而小孩以天幕下為多(二歲以下又以天幕上區較多) 
兒童常見之腦瘤為：cerebellar astrocytoma, medulloblastoma (PNET), ependymoma, brain stem glioma, craniopharyngioma, optic glioma 
成年人中年、壯年：glioma, pituitary adenoma, schwanoma, meningioma 
老年人：metastatic tumor, GBM
3.症狀：
A.腦部腫瘤大致可分小腦天幕上和天幕下腫瘤
B.大腦腫瘤多為長期頭痛、局部神經缺損如手腳麻木無力、視野縮小、癲癇、內分泌異常、神智人格改變。
C.後腦窩腫瘤主要為漸進性頭痛、嘔吐、軀幹或肢體不協調、步履不穩、暈眩、複視、腦神經缺損等。
D.臨床症狀可分為四類
a.IICP：頭痛、嘔吐、papilledema, diplopia, Abducent palsy (false localizing sign)意識障礙，血壓上升，bradycardia,甚至coma
b.Seizure：以oligodendroglioma最容易發生seizure (92%)其次是低惡性度之astrocytoma (70%),再次為meningioma(67%)
c.局部神經功能障礙，依侵犯之區域不同，有不同之症狀
d.內分泌功能失調：影響到pituitary, hypothalamus,及pineal gland會有內分泌失調
4.診斷
A.詳細的病史及神經學檢查
B.C-T Scan或MRI可見清楚顯示腫瘤之解剖位置，腦血管攝影(一般不需要的)，可見腫瘤與正常之關係、對正常血管造成之影響、其本身血管之多寡等。
5.治療
A.每二小時記錄生命表徵、GCS、攝入排出量。
B.依意識情況，決定攝食方式和量。
C.靜脈輸液給予0.33% D/S，禁食病患每天給予35ml/kg，進食病患維持暢通即可。
D.dexamethasone (decadron) 4-8 mg q6h。
E.若水腦發生，須作V-P shunt。Glycerol對於腦瘤產生之顱內壓增高效果較差。
F.Prevent stress ulcer: Zantac 50mg q6h。
G.手術摘除腫瘤。Craniotomy with removal of tumor。
H.當臨床上或電腦斷層上，懷疑有轉移性腦瘤之現象，須作全身性之檢查，以偵側原發性病灶。IVP檢查是否有腎癌，GI Series X光或內視鏡檢查是否有GI tract之癌症。查Gallium Scan是否有淋巴癌，超音波腹部檢查是否有肝癌、胰臟癌，對於婦女患者須檢查乳房及會診婦產科檢查，婦科之癌症。同時生化檢查AFP, CEA, HCG之Tumor marker。若能找到原發性病灶，轉移性腦瘤一般是不再需要手術治療的。
乙、 脊椎瘤：
1.脊椎瘤大約佔所有腫瘤的1%，佔中樞腫瘤的5-25%
2.臨床症狀：
A.通常是緩慢漸進的
B.脊髓內腫瘤會產生dissociated sensory disturbance,此時痛溫覺障礙但是觸、位、振動覺仍正常，這是因通過中心部位的spino-thalamic tract比postreior column先受到侵犯。最後會出現long tract sign,如運動無力、失禁等。臨床上會造成下行性運動或感覺功能減弱，這是因為long tract呈lamination排列，支配頸胸部之tract位於脊髓內側，支配腰蔫部者在外側。所以有可能僅蔫髓部之tract不受侵犯，陰部感覺正常稱作sacral sparing。
C.脊髓外腫瘤壓迫一側可引起Brown-Sequard syndrome,出現同側錐體徑路症狀；同側固有感覺消失及對側痛感覺消失，由於支配蔫腰部之tract位於外側，所以會先被脊髓外腫瘤壓迫到，故造成上行性之運動或感覺功能減弱。
3.普通之X光脊椎攝影是必要的，以檢查是否轉移性骨頭病灶。脊椎之MRI攝影可以很快速地偵測病灶之位置。可區別是： 
Extradural tumor (ET) (55%) 
Intradural extramedullary tumors (IDEMT) (40%)或 
Intramedullary tumors (IMT) (5%)
4.脊椎瘤之治療仍以手術為主。懷疑脊椎瘤產生之急性下肢或四肢癱瘓病人，須緊急手術切除腫瘤。
5.對T-spine之脊椎瘤，手術前須用迴紋針或針頭，固定於病灶附近，照X光，作為手術前定位，以方便於手術中找到病灶。
6.懷疑有轉移性脊椎瘤之可能，偵查原發性病灶之方法，如轉移性腦瘤所述。
7.常見之脊椎瘤：
A.Extradural tumors好發於胸椎多為Metastatic tumor如Lymphoma, lung, breast, prostate ca.
B.Intradural extramedullary tumors為Meningioma, Neurofibroma, (Neurilemoma).
C.Intramedullary tumors為astrocytomas, ependymoma.其發生率依次為Neurofibroma and Neurilemoma, meningioma, metastatic tumor, astrocytoma, ependymoma.
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水腦之處理
甲、 水腦之概念
1.定義：Hydrocephalus為CSF，因分泌過多或管道不通或吸收不良在腦室內異常的貯留，造成急慢性腦室擴張，顱內壓急性或慢性升高之病況現象。當arachnoid villi (granulations)吸收能力下隆時大量CSF堆積形成(external hydrocephalus)或交通性水腦(commumicating hydrocephalus)。當Luschka及magendie孔堵塞或腦室內系統阻塞，CSF會堆積在阻塞的近心端形成Internal hydrocephalus或non-commuricating hydrocephalus.
2.CSF之分布與循環
CSF之產量：嬰兒為每日200ml，成人為每日500ml
循環：由側腦室(LV)、第三(V3)、第四(V4)腦室內的choroid plexus分泌，流向為LV→Monro孔→V3→Aqueduct(AD)→V4→Manendie, Luschka孔→basal cistern及蜘蛛下腔(SA)→villi吸收→sinus
乙、 NPH(正常壓水腦)
1.診斷：
1.症狀：dementia, gait disturbance, urinary incontinence
2.CT：腦室擴大，尤其是前角，合併periventricular lucency
3.Lumbar puncture：CSF壓力〈180mmH2O
2.原因：CVA, post-SAH, post-traumatic, post-meningitic, following posterior fossa surgery, Alzheimer's disease
丙、 Subdural effusion (SDE) 
    嬰兒(好發於出生三至六個月)因外傷或腦膜炎而致硬腦膜下有液體儲留，如液體是CSF則稱subdural hydromas or subdural effusion,若為血水則稱chronic subdural hematoma,治療以觀察為主，若有IICP症狀，則將chronic SDH引流或將SDE做S-P shunt (subdural - peritoneal shunt).

丁、 治療水腦以手術為主：
手術方式：
1.腦室─腹膜腔引流(V-P shunt)
2.腦室─心室引流(V-A shunt)
3.腰椎─腹膜腔引流(L-P shunt)
4.阻塞性水腦可用腦內視鏡做第三腦室造口術
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一般開顱手術後病患之觀察治療
一般開顱手術後病患(包括腫瘤、血管瘤、動靜脈畸型、顱內出血)，於急性危險期過後，由ICU轉入一般病房。
治療原則
1.生命表徵、GCS、每4-6小時評估記錄一次。
2.簡單神經學之檢查，如瞳孔、其它腦神經功能和肢體力量之變化。
3.手術後若有頭痛，可以一般止痛藥或DEMEROL，減輕病患之痛苦，但勿用Morphine，以免抑制呼吸或改變意識程度。
4.注意水份及電解質平衡，若口部進食量可，輸液僅用作維持一靜脈注射之管道。
5.因長期臥床或頭痛不敢用力，病患常有排便之困擾，可以軟便劑調整之。
6.意識不清(GCS〈9)之病患，可採側臥或半俯臥姿勢，每二小時調整一次，以幫助痰液之排出，必要時要抽痰，並防止褥瘡發生。
7.若發燒疑有感染要查感染來源：呼吸道、泌尿道、傷口、CVP line, shunt或CNS infection,要做sputum, urine, blood, wound, CSF culture。
8.復健會診。

急切想知道 朋友現在躺在加護病房 已有2星期多因車禍 剛送進去時 昏迷指數只有3,起初斷診 腦水腫 為防止腦壓過高 所以凌晨送進來 隔早10點開腦 腦蓋骨現在是冰存在冰箱裡 等下次的開刀跟防止腦壓過高 可是 現在已經過了2個禮拜街近3個禮拜 還未醒來 對疼痛的反應很小... 上禮拜像她說話時 眼睛有稍微的轉動..現在就都沒反應 當初醫生說 觀察期一星期 但 現在已2星期接近第3個禮拜了！ 
目前只知是 蜘蛛網膜出血... 其他就都不了解了 因為 醫生所說的專業術語 我們也不懂.. 所以 真的很想知道 以他現在這情況來說 醒的機率有多少?! 醒過來的話 她身體方面有造成什麼影響獲後遺症嗎?! (她是因車禍 頭部嚴重撞擊 前車車體嚴重變形 是以破壞剪拉她出來的)  
 
鄰居車禍變植物人.. 醫生診斷是""蜘蛛網膜下腔出血"" 蜘蛛網膜是在哪裡阿?? 那他有治癒變成正常人的機會嗎??

[ 其他 ]   
不好意思可以請問您的朋友醒過來了嗎??我的好友也是前天發生車禍~目前還在加護病房插管急救中~狀況跟您的朋友很像~而他的昏迷指數也是3...真的好希望有奇蹟出現!!! 
 
[ 補充意見 ]   
我男友6月6日出車禍，昏迷了2個禮拜，醫生說是顱內出血併發腦水腫，他開了3次刀，骨頭也是放在醫師冷凍庫，但2個月內他已經醒來而且能走路說話，醫生本來說要恢復正常要很長的時間，所以不要放棄，只要存著希望與勇氣，一切都是有可能的!加油了~我們也是這樣走過來的!!

人類的中樞神經（包括大小腦以及脊髓神經系統）的外層，是由三種不同的被膜所被覆著的，最外層叫做硬腦膜，中層叫做蜘蛛網膜，而直接覆蓋在腦部的就叫軟腦膜；而在蜘蛛網膜以及軟腦膜之間有一微小的空間叫做蜘蛛網膜下腔，其中充滿著一種特別的體液叫做腦脊髓液，是由腦室中的特殊分化構造的微血管叢稱之為脈絡叢所分泌出來的液體，其在蜘蛛網膜下腔循環後，亦再被吸收回血液循環中。

蜘蛛網膜下出血簡述

蜘蛛網膜下出血，其出血主要的原因是顱內動脈瘤破裂及動靜脈畸型，另外也有一部分是不明原因未能分類之蜘蛛網膜下出血。總之，血流入蜘蛛網膜下腔，可能是外傷性的，也可能是腦內出血合併流入蜘蛛網膜腔，所以一旦發生蜘蛛網膜下出血時就要找出導致出血的確切原因。腦動脈瘤與腦動靜脈畸型之比率為二點二比一。腦動脈瘤的症狀可能會有腦神經壓迫而麻痺的情形；而腦動靜脈畸型會有頭痛、癲間、視覺障礙、運動障礙、感覺障礙等。由於急性期蜘蛛網膜下出血時，會產生嚴重性頭痛、頸部僵硬、意識障礙的現象。診斷以電腦斷層掃描為主，腦脊髓液檢查為輔，必要時得實行緊急腦血管攝影術以確定出血來源，然後再依腦內動脈瘤或動靜脈畸型情形施予手術或栓塞治療。對無法手術者，亦有人以放射治療來預防再度出血。
                                                                      本文作者蔡正浩醫師現任馬偕醫院神經科主治醫師
                                                                      薛一鴻醫師現任馬偕醫院神經科主治醫師
蜘蛛網膜下出血

蜘蛛網膜是腦膜第二層組織，蜘蛛網膜下有血管，這些血管中willy動脈輪附近的血管容易產生畸型，如先天性囊狀動脈瘤。當這一種動脈瘤破裂時，會引發突然的頭痛、頸部硬直、嘔吐、意識不清等症狀，此時抽脊髓液檢查會有血液。一旦由血管攝影確定動脈瘤的位置，手術應立即進行，即使在半夜三更動動脈瘤手術是相當困難，絕對必須由有經驗的資深腦神經外科醫師執刀。手術是找出動脈瘤，將一種特製的動脈瘤夾，夾住其頸部即可。說得容易，其實是驚險萬分。萬一動脈瘤在手術中破裂引起大出血，幾乎是當場腦死，回天乏術。但是一旦手術成功病人可以完全康復。很少有像腦出血或腦血栓時的四肢痲痹或癱瘓的症狀。當頭部受外傷而導致硬膜下與蜘蛛網膜間的血管破裂出血時，因血液慢慢地滲出，剛開始沒什麼症狀，但幾天以後，血越積越多，形成血塊壓到腦部時就會造成頭痛，不做緊急處理時會導致死亡，因此當有頭部有外傷時，最好要觀察十天沒有發生症狀才算沒事。 
    蜘蛛網膜下出血：是腦血管的先天畸型所引起的，因此不管年紀的大小都可能發生。最大的特徵是幾分鐘內突然發生劇烈頭痛且伴隨著嘔吐，有幾分鐘到幾小時的一過性的意識障礙、明顯的腦膜刺激症狀及髓液有血液。
    最主要的原因為：
  １特發性(原發性)： 因先天性腦動靜脈畸型腫瘤破裂後引發的。 
  ２續發性：  是因高血壓所引起的血管破裂或動脈硬化所致。特發性原因所引起的較多，續發性原因引起的較少。 
  ３症候性：  是隨腦腫瘍、血液病及膠原病引起的。這些疾病都容易引起出血，如血液病時因血液中血小板缺少，血液不易凝固以致不易止血，而當腦部靜動脈血管稍有損傷時，血液無法凝固而持續出血，以致產生危險。例如有一位血液病的病人，剛開始是因血小板減少而接受治療，治癒後又再度因蜘蛛網膜下出血而住院，而再度治癒後卻因腦膜結疤而造成癲癇。蜘蛛網膜下出血是一種很危險的疾病，應特別注意。 
 
  動脈瘤的蜘蛛網膜下腔出血  
 
    顱內動脈瘤（intracranial aneurysms）主要分佈於顱底的動脈主幹，破裂後會產生顱底蜘蛛網膜下腔出血。出血的最初症狀是突發性劇烈頭痛伴隨頸部僵痛。這類病患通常會被送到急診室就醫。病患的年齡多是大於四十歲，小孩和年青的病患極少。出血後的臨床表現主要與出血的輕重有關。確定出血與否，最好的檢查方法是腦部電腦斷層掃描（CT scan of brain）。腦血管攝影（cerebral angiography）是出血病因的確定性檢查。在蜘蛛網膜下腔出血的病患中，動脈破裂約佔85％；腦動靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformations, AVMs）破裂約佔7％另外，有少數病患經過完整的腦血管攝影檢查，還是無法確定出血病因，這類出血為不明病因的蜘蛛網膜下腔出血7％。病患住院之目的是要穩定原發性腦損害（primary brain insult），預防繼發性腦損害（secondary brain insult）和接受治療。 動脈瘤的蜘蛛網膜下腔出血可能產生的併發症，有再出血（rebleeding），動脈主幹血管痙攣（vasospasm），水腦症（hydrocephalus），腦實質內或腦室內血腫。
    再出血和血管痙攣是出血後的兩個主要死因。由於血管痙攣的機制不明，目前尚無確定有效的預防方法，因此只能針對腦缺血給予治療。預防再出血的方法是儘早針對動脈瘤作治療，治療方式有手術和栓塞術（embolization），後者可補前者之短。治療的結果主要與病患的病況、動脈瘤的位置與大小，和治療者的經驗有關。

（臨床醫學 2000; 45: 329-33）  關鍵詞： 動脈瘤（aneurysm）、蜘蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）、再出血（rebleeding）、血管痙攣（vasospasm）、手術（operation）、栓塞術（embolization）

有關蜘蛛網膜和腦水腫的相關問題… 
1、分別的定義是什麼??? 
2、分別的病情如何(煩請解釋發病發時症狀)??? 
3、治好後會有什麼後遺症???以及分別的保健該如何處裡???

顱骨是用來保護[精細的腦]的硬外殼。顱骨保護腦不會因日常生活中的擦撞衝擊而有所損傷。
在顱骨內又有幾層的"腦膜"也是來保護腦的。 
最外層叫"硬腦膜 dura)；中間層叫"蜘蛛網膜"(arachnoid),最底層直接接觸到腦表面的叫"軟腦膜"(pia)。
在腦周圍(蜘蛛網膜)及腦內部,有清澈的腦脊髓液,保護腦及脊髓。腦脊髓液在由腦室（腦內的小空間）內產生。此液體在腦與血管間運送某些養份。

現代醫學按腦內損傷情形分類，共分二類、四種。
    第一類為出血性，第二類為阻塞性。
    出血性共有二種，及顱內動脈出血，或蜘蛛網膜出血；阻塞性者亦有兩種：即腦血栓或腦栓塞。

腦部血管突然阻塞或破裂，引起神經功能障礙，此障礙持續24小時仍未恢復者，稱腦中風。腦中風是中老年人常見疾病，台灣地區每年發病人數約三萬五千人，每年死亡人數約一萬四千人，有神經後遺症狀之生存者，目前約十六萬人。腦中風為一綜合俗稱，主要分成腦梗塞、腦出血及蜘蛛網膜下腔出血三大類。

腦梗塞較常見，約佔全部中風70％，其次為腦出血約20％，蜘蛛網膜下腔出血約2％，其他類型中風約8％。蜘蛛網膜下腔出血之死亡率最高，其次為腦出血，腦梗塞死亡率居第三。急性中風的危險期約為10天，此時需要積極的住院治療，若住院超過二週，神經功能障礙仍存在時，則將來恢復的程度就很緩慢。即使繼續住院，其治療效果也不明顯。因此，急性中風二週後，若仍遺留嚴重神經後遺症，無法自行活動、必須臥床及需人照顧者，其家屬應及早考慮如何安置病人。若準備接回家中照顧時，其家屬或看護人員應學習如何照顧臥床病人大小便、呼吸、進食、翻身、洗澡等護理技巧。居家的照顧對病患來說是最理想的，若照顧的人手不足或請不到適合的居家看護人員時，只能尋求合適的護理安養院委托照顧。 
    腦中風分為出血性（佔30％）與缺血性（佔70％），出血性中風為腦血管破裂所引起，包括腦內出血與蜘蛛網膜下腔出血；缺血性中風為腦部動脈阻塞導致腦細胞壞死。
    腦血管疾病也可能沒有明顯臨床症狀，但影像檢查可見已有陳舊中風，長期仍可能造成智能退化。急性中風的常見症狀包括突然一側肢體無力或感覺異常、語言障礙、吞嚥困難、暈眩、步履不穩、單一眼睛視力喪失或視野缺損、不尋常的頭痛、及突然意識喪失等。另一方面，有些急症的表現可類似中風，包括昏厥、抽搐、暈眩、面神經麻痺、低血糖等，必須注意加以區別。 
　　一旦疑有急性中風發生時該怎麼辦，首先不要慌張，讓病患平躺，避免嘔吐嗆到導致吸入性肺炎，注意病患的意識、呼吸狀態，量血壓與心跳，不要立即給降血壓藥物，意識不清疑有低血糖時先給與糖份補充；立即通知119緊急醫療網，將病患送至能處理急性中風的醫院。 
　　對於缺血性中風，若是中風發生至初部檢查完成時間小於3-6小時，可考慮血栓溶解藥物治療，血栓溶解治療是現階段唯一可以有效救活缺血腦組織的治療，但此治療有可能導致腦出血，因此是否執行此治療決定於到院時間、病患狀況、醫師經驗與病患家屬的同意。 
　　此外，抗血小板藥物與抗凝血藥物也是急性缺血性中風重要治療藥物。對於出血性中風，則依據病患狀況、出血量多寡與位置決定是否需要緊急手術治療或藥物療法。急性中風階段應儘量維持適宜的腦部血流，非必要毋需降血壓；降低腦水腫的發生；避免併發症發生，如吸入性肺炎、尿路感染、褥瘡、消化道出血、關節緊縮變形、憂鬱症等；情況許可儘早開始復健治療。
    在蜘蛛網膜下腔出血的病患中，動脈破裂約佔85％；腦動靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformations, AVMs）破裂約佔7％另外，有少數病患經過完整的腦血管攝影檢查，還是無法確定出血病因，這類出血為不明病因的蜘蛛網膜下腔出血7％。 病患住院之目的是要穩定原發性腦損害（primary brain insult），預防繼發性腦損害（secondary brain insult）和接受治療。 動脈瘤的蜘蛛網膜下腔出血可能產生的併發症，有再出血（rebleeding），動脈主幹血管痙攣（vasospasm），水腦症（hydrocephalus），腦實質內或腦室內血腫。再出血和血管痙攣是出血後的兩個主要死因。由於血管痙攣的機制不明，目前尚無確定有效的預防方法，因此只能針對腦缺血給予治療。預防再出血的方法是儘早針對動脈瘤作治療，治療方式有手術和栓塞術（embolization），後者可補前者之短。治療的結果主要與病患的病況、動脈瘤的位置與大小，和治療者的經驗有關。

前言：一談起顱內動脈瘤，本人就相當激動。不僅是因為這種疾病來勢洶洶，更因為在台灣地區有太多的動脈瘤被誤診而死亡。本人在過去十二年間已手術過至少 300 例動脈瘤，可說是經驗豐富。而且更是第一個從事動脈瘤緊急手術的醫師。目前在台灣地區能從事動脈瘤手術的醫師太少了，因此病人的命運可想而知。
病理：動脈瘤是一種很可怕的腦部疾病，據統計人口中每四千人有一個人就可能有動脈瘤。動脈瘤是在腦血管分叉處先天血管臂異常（缺少中間肌肉層），較脆弱，在血流急促時或高血壓或在激動時，可能承受不了而破裂。一旦破裂立即造成腦部蜘蛛網膜下腔出血，而危及病人生命。根據統計美國每年所發生的動脈瘤破裂的病例，1/3 發生時就已經腦死，根本無法送達醫院。1/3 即使送達醫院仍因為在檢查中再出血而死亡。只有1/3 的幸運病人可以接受檢查，診斷，即時手術而挽回生命。
症狀：動脈瘤破裂最主要的症狀是突然間的很厲害的頭痛，痛到病人嘔吐，受不了。嚴重者開始意識不清，昏迷 或立即腦死。所以任何突然間的劇烈頭痛都必須懷疑是否顱內動脈瘤破裂。
診斷：診斷動脈瘤破裂主要是先根據其有突然發生的劇烈頭痛或意識障礙，接著應立即接受腦斷層掃瞄（CT or MRI）在發生之後幾天斷層掃瞄都可以很敏感的顯示出蜘蛛網膜出血，但如果已經是十天半個月之後，斷層掃瞄可能正常，此時應安排脊椎穿刺檢查，看看腦脊隨液是否帶血。如果帶血則可確定是蜘蛛網膜下腔出血。接著立刻安排腦部血管攝影，以查明是否動脈瘤破裂。
 
　
圖一：典型的蜘蛛網膜下腔出血，右側側腦溝出血較多，因此以右中大腦動脈瘤機會最大。
 
　
圖二：與圖一相同情形，腦斷層掃瞄是最好最快的檢查工具，從其所顯示的出血分佈大概可預測動脈瘤的位置。
 
　
　
圖三：右顳葉大血塊。動脈瘤破裂出血，猶如水管破裂水柱噴出一樣，非常可怕。當腦壓急速上昇後，必須等到腦壓大於血壓，出血才會停止。
　
 
　
　
　
圖四：一旦確定可能是動脈瘤破裂引起之蜘蛛網膜下腔出血，應立即安排血管攝影以儘早找出動脈瘤之所在。
　
 
　
　
圖五：以高科技的數位式血管攝影（DSA），可以很清楚的找到動脈瘤。
 
　
圖六：借各種角度的變化，DSA找出動脈瘤的頸部，以協助醫師手術中作為重要的指標。

治療：一旦由血管攝影確定動脈瘤的位置，手術應立即進行，即使在半夜三更（但台灣地區除本人外，有誰如此賣力？）。動脈瘤手術是相當困難，絕對必須由有經驗的資深腦神經外科醫師執刀。手術是找出動脈瘤，將一種特製的動脈瘤夾，夾住其頸部即可。說得容易，其實是驚險萬分。萬一動脈瘤在手術中破裂引起大出血，幾乎是當場腦死，回天乏術。但是一旦手術成功病人可以完全康復。
手術後，仍需要兩星期左右的加強護理，才能說完全脫離險境。除了要治療一般腦手術之後的腦水腫外，動脈瘤另一特殊的併發症是腦血管的收縮（Vasospasm）。血管收縮是當血管破裂出血時就開始發生，原本是一種正常的生理反應以阻止繼續出血，但當收縮太厲害時，又會造成腦部缺血 如中風一樣，使病人惡化。這在手術後一星期中達到高潮。所幸目前已有藥物（nimodipine）可以治療或降低這種併發症的發生。本人在1993年就率先使用這類藥物，從此之後這類併發症幾乎不再發生，或發生但很輕微。
 
　
圖七：管收縮太嚴重，導致如腦血管栓塞而使病人中風，若引起出血則後果不堪設想。

圖九：後交通大腦動脈瘤
 
　
成功夾住動脈瘤

結語：動脈瘤破裂所引起的蜘蛛網膜下腔出血，主要以突然劇烈頭痛來表現。由於大家（病家，急診科醫師等）的不瞭解，造成眾多的誤診與誤醫。這類病人並不在少數，僥倖的少數病人得以接受手術，但又因為有經驗，有能力的資深腦神經外科醫師太少了，而且醫院方面必須有良好的設備，如數位式血管攝影，電腦掃瞄，手術專用顯微鏡等等高科技的設備，因此能夠手術成功，健康出院的真要謝天謝地了。

林義靖 · Answer

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Anonymous · Answer

頭部外傷後，有可能產生硬腦膜上血腫(EDH)或急性硬腦膜下血腫(SDH)。必須注意腦壓上升，必要時考慮手術減壓。腦水腫治療上應給予氧氣，控制血中二氧化碳，及適度的降腦壓藥物以降低腦水腫。
當昏迷指數不佳時，可能須腦外醫師評估。但昏迷指數只為3分時反而開刀風險很高，手術減壓成果不佳。

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我們沒有什麼可以幫忙的~~因為人的系統會自動吸收那個淤血~~~如果沒辦法就是受傷過於嚴重~~~必須要靠開刀來清除~~但有危險性

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急！請問有關...腦神經外科....

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