Yvonne asked in 懷孕與育兒懷孕 · 2 decades ago

關於必要性剖腹生產之規則?

請問是否有人能告訴我”必要性剖腹生產”的相關醫療規定?

還有,催生幾小時以上?以及水幾小時以上?才構成”必要性剖腹生產”之條件?是否有人知道相關健保規定,我真的很需要知道。

Update:

我少打一個字,是”破水”幾小時以上.....

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    2 decades ago
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    以下是全民健保的剖腹產適應症的規定:全民健保規定之剖腹生產適應症  2005年2月7日全民健保規定之剖腹生產適應症(括弧內為簡單說明)1.          胎兒窘迫。2.          產程進展不良(有臨床上的定義)。3.          產前出血(如前置胎盤、胎盤早期剝離)。4.          胎位不正(臀位或橫位)。5.          臍帶脫垂。6.          催生失敗(有臨床上的定義)。7.          生殖道庖疹。8.          前胎剖腹產(前胎屬非自願性剖腹產者)。9.          先前有子宮手術者(如子宮肌瘤切除或子宮整型)。10.      陰部及陰道尖型濕疣(俗稱菜花)。11.      胎兒先天不正常可治療者(如腹裂畸形、胎兒水腦症)。12.      子癇前症                             i.                控制不良的子癇前症(妊娠高血壓)                           ii.                HELLP症候群併引產失敗(6小時)                          iii.                子癇症併產程不良(6小時)13.      胎兒體重過輕者(小於1500公克)14.      骨盆畸形(如骨盆骨折或小兒麻痺者)15.      胎兒體重過重者(大於4000公克)。16.      胎頭骨盆不對稱(胎頭相對過大而骨盆相對狹窄者)。17.      阻塞性生產(如子宮肌瘤或卵巢腫塊會影響生產者)。18.      主要內科併發症。19.      其他特殊適應症(須詳細說明)。 ※若非屬前面項目,單純因為害怕產痛而要求剖腹產者,可能無法適應健保規定,需部分自費(一般保險可能也無法給付,請見諒)。

  • 2 decades ago

    你可以打電話到健保局去詢問這方面的問題!

  • 2 decades ago

    第四章 醫術法學規則

    壹 產後大出血的醫術法學規則(刑法論文寫作/許玉秀 教授指導)

    目錄

    壹 前言:研究動機與方法

    貳 案例事實與判決要旨

    參 主要爭點

    第一.主治醫師在診斷與治療上有否醫療過誤 ?

    第二.法官對護士過失責任如何認定?

    第三.住院醫師有沒有過失責任?

    爭點之結論

    肆.產後大出血的醫術法學規則

    伍:結論:期望建立一套具有公信力的醫術法學規則

    壹:前言:研究動與方法

    一.醫病衝突關係

    最近醫療糾紛頻傳,對發生在產孕婦身上的許多諸如羊水栓塞、殖入性胎盤等不可抗力的事故或胎盤早期剝離、產後子宮破裂等不可預料的意外, 病家每以結果責任歸責醫師,法院亦都要苛責醫師必須有預知的義務,而動輒究以業務過失之刑責,甚至連醫學上發生原因都尚無定論的羊水栓塞症,都要歸責於醫師並無相當因果關係的正當醫療行為,使得醫師在執業時紛紛採取防衛醫療。據統計資料[1]顯示民國八十一年有百分之四十四的醫師,在其執業生涯中,曾經有過醫療糾紛的經驗。而在最近五年內,則有百分之二十六的醫師,曾經遭遇到醫療糾紛。另外,有百分之十一的醫師,在民國八十年曾經遭遇醫療糾紛。以此推估母體可得知台灣地區在過去一年裡,共有2151位醫師曾經遇到醫療糾紛。同時,根據醫師所遇到的醫療糾紛次數加權得出,台灣地區在過去一年(民國八十年)共發生2781件醫療糾紛。

    調查結果亦發現,有百分之七十四的醫師,在那一年內,因擔心遇到醫療糾紛的困擾,而保持較完整的病歷資料;而因此增加檢驗項目或治療程序的醫師,有百分之六十八;因此而增加病人複診次數的醫師,則有百分之五十七;另外亦有約六成的醫師,則會增加每次診病時間。而在上述四種情形之中,至少有一種以上行為改變的醫師,則高達百分之八十七。此外,有將近四成的醫師,以減少門診的次數和時間,來避免醫療糾紛的困擾,而以減少治療沒有把握或病況不佳的病例,來避免醫療糾紛困擾的醫師,則高達八成。同時迴歸分析的結果發現,醫師過去一年所遭遇的醫療糾紛經驗,對醫師的防禦性醫療行為傾向,具有顯著的解釋能力,而曾被病人採取「自力救濟」方式騷擾的經驗,亦是造成醫師採行防禦性醫療行為的主要原因。

    二.醫療專業與法律專業的整合必要性

    實質上今日醫療糾紛的原因:例如1.病患死亡或癒後不良2.醫護人員服務態度不良3.後診醫師批評前診醫師4.病患家屬蓄意敲詐或5.病患隱私遭隨意洩漏等等,均導致醫病失和,醫療訴訟逐年增加。社會分工細化,新專業領域不斷被劃分出來,訴諸法庭的醫療糾紛,通常具有「可能的賠償金額很大」、「雙方對責任歸屬問題有很大爭議」、及「病患有非貨幣性的訴訟動機」等特色(如了解發生傷害的真相,或為親人申冤)。權威式的醫病關係不復存在,病患要求醫師負起責任的呼聲日噪已逐漸視醫病關係為「相互參與的協同關係」,雙方立於平等地位。

    醫師和病人的衝突最終將透過法律徑解決,在用法律手段解決的過程,不時發生不同專業認定的爭執, 例如肩難產和新生兒臂神經叢痲痺的「業務過失傷害案」來說,依85年度上易字第 2795 號裁判文中公訴意旨略以:醫師為從事業務之人。為前往產檢之劉婦做超音波檢查時,原應注意估計胎兒體重,以作為是否施以剖腹產依據,依當時情形,並能注意,詎其竟未注意估算胎兒體重,而於八十四年元月二十四日,冒然讓已逾期妊娠之劉婦自然生產,且生產過程又未為妥適處理,致胎兒因肩過大難產,而左臂神經叢痲痺,殘廢無法醫治。因認被告涉犯刑法第二百八十四條第二項業務過失重傷罪。」。事實上一般生產有千分之六的機率發生肩難產,本身都是不可預測,而肩難產有百分之八至二十三發生臂神經叢麻痹,傳統把肩難產,巨嬰症,母親妊娠糖尿病,過度肥胖等等視為麻痹之危險因子,但最近產科文獻報告現肩難產和臂神經叢痲痺無關,而且即使用剖腹生產都不會減少臂神經叢受傷的機會[2],而認為臂神經叢痲痺應和子宮內因素有關,亦即胎兒在母親子宮中便已發生造成產前臂神經叢麻痺,可能的原因包括:懷孕期用藥、子宮內胎兒感染、薦骨隆突壓迫、異常子宮內壓力、子宮前下段肌瘤、雙角或間隔子宮、或合併胎兒特殊體質對壓力及牽引之易感性等等[3],這種醫療專業約結論和法律認知上的差距有必要加以整合。

    所以本文希望藉由每個醫療裁判的問題以解決這些問題, 都能由: 1.事實認定方面(事實面的認定)2.法律適用方面(法律面的評析),以及3.醫學觀點方面(醫療鑑定的立場),包括法官的自由心証三方來做評釋解析。本文就醫療業務過失致死的案例中自判決文中找出爭點,探討法院判決上對事實面的認定,法律面的主張,加上法官對醫療鑑定結果的自由心証三方面加以解析,最後從醫學專業立場評論其不同的見解,,期望日後能將有關醫療的法院判決見解按科別案例加以分類整理評釋, 讓醫療刑事案例事實面、法律面、醫療面都能類型化。俾完成一份完整的各種類型醫療糾紛的醫術法學規則論文, 讓司法官們審判有所憑據,醫師們行醫有所遵循,病人或家屬也有一個舉証求償的憑據。

    貳:案例事實與判決要旨

    被害人黃○燕於四月十九日晚上九點由被告助產士陳○玲接生,產後出血超過一千西西,已達「產後大出血」,且持續出血不止,但被告助產士始終未曾找值班住院醫師前往處理。被告婦產科主治醫師陳○順接獲兩次病情報告,僅指示被告陳○玲單獨處理,亦未立即趕赴醫院,致未能及時檢視被害人之出血原因並加以適當處置,而延誤被害人之病情,致被害人未能及時延醫救治而於後三小時後休克發生死亡。(85年度上訴字第3號裁判)[4]。

    一.事實摘要

    (一).本案醫療過程

    陳○順為金門縣立醫院婦產科之主任醫師,陳○玲為金門縣立醫院婦產科與護士兼助產士,為從事醫療或護理業務之人員。陳○順醫師負責產婦黃○燕之產前定期檢查,陳○玲護士兼助產士負責黃婦之接生。

    黃婦為第三胎,於八十三年四月十九日上午至金門縣立醫院入院待產 。

    1.四月十九日下午九時以自然生產方式產下一男嬰,由助產士陳○玲接生。

    2.下午九時三十分許出血量達五百CC,血壓是 80/50mmHg,有產後出血量較多之現象。十時許待黃婦血壓回昇後,推出產房至二一一病房。

    3.十一時五分陳○玲前往探視,見黃○燕出血異常,總出血量約達一千西西,血壓70/40,僅自行為黃○麗燕按摩子宮、打點滴。

    4.十一時十分第一次打電話通知在家之陳○順主治醫師,告以黃○燕產後出血量共約一千西西,出血量較多,顏色較鮮,血壓 70/40等情。陳○順僅於電話中指示陳○玲在點滴中加入子宮收縮劑及準備驗血、輸血等事宜,並囑陳○玲繼續觀察,他隨後就到。

    5.十一時四十分,陳○玲見黃○燕出血未止,陳○玲差不多每隔五分鐘幫她量一次,血壓血壓70/50,又第二次打電話告知陳○順黃婦依舊鮮血流出。因為點滴用全速在滴的,產婦的血壓並沒有降,出血量也沒有很多,陳○順囑陳○玲為黃婦打止血針及輸血, 並說**上到。

    6.十二時即四月二十日凌晨零時交班予護士陳○蘭,陳○蘭見黃婦脈博微弱,量不到血壓,立刻通知王○君醫師及陳○順,並推掛氧氣筒。凌晨零時五分王文君於獲知趕赴急救黃○燕作人工呼吸、插氣管、給予強心劑、碳酸鈉等急救藥物。

    7.凌晨零時三十分,陳○順於王○君正準備為黃婦插氣管時,始到達該醫院參與急救,並通知該醫院院長陳○湖一起急救

    8.凌晨四時三十分黃○燕因產後大量出血不治死亡。

    (二)產婦死亡原因: 尚難論斷

    1. 依檢察官督同法醫師即金門縣立醫院醫師吳○鋪相驗結果,認為被害人係因「產後出血併瀰漫性血管內凝血」死亡。

    2.證人王○君亦認「黃○燕死亡的原因為大量出血、出血休克及瀰漫性血管內

    凝固」 。

    3. 唯行政院衛生署醫事審議委員會鑑定復以:因病歷記載不完整,而且未接受解剖鑑定,無法判斷此病例造成產後出血的原因為何?是本件在扣案之病歷記載不完整,且屍體未解剖鑑定之情形下,應僅能認定被害人係因產後大量出血死亡,至引起該出血之原因究竟為何?尚難論斷。

    二.判決理由

    (一).護士陳○玲對出血過程之處理有疏失

    陳○玲負責黃婦之接生,對上開被害人黃婦產後大量異常出血情形均屬知悉,始終未曾找值班醫師前往處理,延誤被害人之病情致被害人未能及時延醫救治而發生死亡之結果。醫事審議委員會之鑑定認為醫護人員於醫療過程有所疏失。

    辯方護士陳○玲理由:

    1.伊僅係助產士,產婦之併發症不應由助產士負責。

    2.伊於家屬反應產婦狀況有異常時,已兩次通知主治醫師:第一次通知於十一時十分,第二次通知於十一時四十分。

    3.已遵醫囑指示治療:第一次通知後加入子宮收縮劑,並通知檢驗室驗血,準備輸血並繼續觀察, 第二次通知後並馬上輸血,而血壓一直很穩定。

    唯護士陳○玲自承「我在醫院十二年,接生也五、六年,像這樣大量流鮮血的情況是第一次」,另於警訊時亦曾表示:伊當時「沒有通知其他醫生,只有致電給陳主任,向他報告產婦黃麗燕的病情。」等語 ,又加上證人陳○蘭證稱:「我是四月廿日凌晨大夜班十二時整去接班。走過去量脈博非常微弱,量不到血壓」。故法官認定被告陳○玲有應注意能注意而疏未注意於知悉被害人產後異常大量出血時,及時針對病情予以適當處置,肇致被害人產後大量出血,急救無效死亡之過失。按被告陳○玲係以護理為業務之人員,係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪。

    (二).醫師陳○順對出血過程之處理有疏失

    陳○順負責產婦黃○燕之產前定期檢查,對上開被害人產後大量異常出血情形均屬知悉,未立即動身趕赴醫院,致未能及時檢視被害人之出血原因加以適當處置,僅用電話醫囑指示護士被告陳○玲單獨處理;延誤被害人之病情,致被害人未能及時延醫救治而發生死亡之結果。醫事審議委員會之鑑定又認為因醫師「病歷中未曾記載產婦是否有陰道壁、子宮頸裂傷或子宮破裂及滯留性胎盤存在」,推定醫護人員並沒有做上述產後出血原因的檢查,而認定醫護人員於醫療過程有所疏失。

    辯方醫師陳○順理由:

    1.二次接獲陳玲玲之電話告知被害人產後出血較多及血壓較低,但病人血壓一直維持70/40~70/50mmHg範圍內。因為醫院一個月會碰上一、二個這種情形,有時也由值班大夫、助產士自行處理就會好, 第二次時出血量約有一千CC左右,出血有比較少,因為點滴用全速在滴的,產婦的血壓並沒有降

    2.已指示助產士示先行緊急處理,並無延誤:如加子宮收縮劑、準備驗血、輸血、打點滴加止血藥,並於血來就開始輸血。

    3. 因自己身不適,無法及時應招:「因為我本身感冒,天氣又不好,我還在家猶疑一下是否要到醫院,大約隔了十幾分鐘我就去醫院了」「我們要出發時,陳金蘭有打電話來,我太太去車庫開車,有電話來,我又進去接電話。當時約十二點。」「我當天身體不好,感冒頭昏腦脹,但我有請我太太馬上安頓好孩子之後,由我太太開車送我去,有耽誤一點時間,而且當時產婦情況已較穩定,而且也打上點滴」,故方於十二時三十分始抱病抵達醫院,參與急救被害人。

    4.被害人係因突發性羊水栓塞症死亡,該症無法預測,亦無有效性療法,伊已盡力急救。

    唯陳○玲稱十一時四十分次打電話給陳主任說產婦仍然是鮮血流出,一直到十二時五分離開,陳○順尚未來。證人陳○蘭證稱,凌晨大夜班十二時整去接班。走過去量脈博非常微弱,量不到血壓,即刻通知值班醫生,並通知陳主任,而到十二時三十分陳○順才抵達參與急救。故法官認定被陳○順有應注意能注意而疏未注意於知悉被害人產後異常大量出血時,及時針對病情予以適當處置,肇致被害人產後大量出血,急救無效死亡之過失。按被告陳○順係以醫療為業務之人員,係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪。

    三.判決結果

    被告上訴仍維持原判,醫師護士皆依業務過失致人於死論罪,各處有期徒刑捌月和陸月並宣告緩刑參年。

    參.主要爭點

    自本案例以檢驗醫師是否有延誤診斷的醫療過失,無法診斷出血原因即加以治療是否有治療上的過失以及醫學面上和法院法律面上對醫療過失認識的不同以及醫師團隊成員中彼此的責任問題來加以討論,包括:

    一.事實面上的問題

    1.針對醫師病歷記載不完整,找不到檢查出血原因的記錄,而推定醫師其有過失 。

    2.醫學鑑定方面對案情的產後大出血的原因鑑定報告並不完整, 且屍體未解剖鑑定之情形下,尚難論斷引起該出血之原因究竟為何?

    3.未診斷出血原因前,羊水栓塞症的不無可能性。

    二. 法律面上的問題

    1.醫師應招義務的放射範圍

    2.醫師無法應招的義務衝突

    3.法院對發生出血而致死亡的原因沒有認定調查明清楚前,法官自由心証的裁定標準可議。

    三.醫學面上的問題

    1.醫療過失的必須考量當時當地醫療水準。金門地區醫學水準是否有所缺失不備的情況

    2.醫師再早到也沒救時的罪責問題

    3.羊水栓塞未能加以否認下,對治療上的方針有否衝突?

    4.護士是否及時通知?行政法上上助產士職權多大。

    5.醫院團隊工作中人員負責工作的分配權限並介紹醫護關係的演變

    四.主要爭點有三:

    本文歸納出三個主要的爭點:

    第一.主治醫師在診斷及治療上有否醫療過誤?

    第二.法官對護士過失責任如何認定?

    第三.住院醫師有沒有過失責任?

    依序將醫院團隊成員中自主治醫師,助產士與護士以及住院醫師三種不同角色的權利義務來分別討論,首先自法官所採用之陳述事實的証詞與調查審議的証據得出的「事實認定」以及法官裁判所依據的「法律適用」觀點中,找出裁判上的疑點, 再從專業的「醫學觀點」加以解釋分析是否合乎醫療水準的要求,最後以刑法理論的法律觀點來作「評譯解析」,期望自醫師裁量權和法官自由心証下找出一個法學界及醫學界都能接受又合理合法的醫術規則—可以作為日後我國醫事刑法判決類型化的共同指標。

    第一.主治醫師在診斷及治療上有否醫療過誤?

    [一]事實認定:

    本案法官所採用之陳述事實之証詞與衛生署調查証據如下

    一.醫師三次接獲通知,均未立即動身趕赴醫院,致未能及時檢視被害人之出血原因,而延誤診斷。

    身為被害人之醫護人員之被告陳○順於知悉被害人產後大量異常出血時,無及時針對病情予以適當之處置,厥為本件被告應否對被害人死亡負過失責任之關鍵。尤其陳○順為該院唯一的婦產科主任醫師,理應因此應盡更多的義務。

    二.醫師應檢查產婦而未檢查,因而造成延誤診斷,加上病歷記載不全,故醫護人員於醫療過程無檢查記錄,有所疏失

    行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見認為本件「醫護人員在發現有產後出血之症狀,應檢查產婦是否有上述產後出血的原因存在。」「病歷中未曾記載產婦是否有陰道壁、子宮頸裂傷或子宮破裂及滯留性胎盤存在,故醫護人員於醫療過程有所疏失」。

    三.不能判斷產後出血的原因為何,,因而不知如何針對原因搶救以至於病人死亡

    鑑定意見又認為「產後二小時病患出現產後出血症狀,依婦產科學就產後出血的原因歸納如下:子宮收縮不良、產道裂傷 (如陰道壁裂傷、子宮頸裂傷等)、滯留性胎盤及出血性疾病,但因病歷記載不完整,而且未接受解剖鑑定,無法判斷此病例造成產後出血的原因為何?」。

    四.陳○順不應僅由助產士或護理人員單獨處理產後出血

    衛署醫字第八四0一二三二四號函示:「一般發生產後出血之狀況時,應由醫師 (甚至需要兩位以上的醫師) 來加以處置,不應僅由助產士或護理人員單獨處理,以免延誤病情。」等情。

    [二]法律適用:

    法官裁判之依據:

    一.法官認為醫師有應招義務,醫師不得無故不應招請,無故遲延。

    依醫師法第 21 條:「醫師對於危急之病症,不得無故不應招請,或無故遲延。」,對於產後大出血的病患危急之病症, 陳○順在護士前兩次通知後均未立即動身趕赴醫院,無故不應招請及無故遲延。,

    二.法官認為被告未能及時檢視被害人之出血原因, 只顧輸血延誤診斷, 因而延

    誤治療,才是致死的原因。

    被告陳醫師對上開被害人產後大量異常出血情形均屬知悉, 應檢查產婦是否四種產後出血的原因存在,未立即動身趕赴醫院,及時針對病情予以適當處置,肇致被害人產後大量出血,急救無效死亡之過失,至堪認定。

    三.醫師應親自診療病人,不能只用電話指示

    被告陳醫師因未立即動身趕赴醫院, 僅指示被告陳○玲單獨處理,依醫師法第十一條一項:「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」被告延誤被害人之病情致被害人未能及時延醫救治而發生死亡之結果,至為灼然。

    四.法官認為即使是羊水栓塞為被告無過失責任之辯護,亦難採之。同理辯護人舉其他經解剖,鑑定確係羊水栓塞症之案例,為被告無過失責任之辯護,亦難採之。

    [三].醫學觀點:

    一:產後大出血的原因

    產後大出血的原因正如衛生署醫事審議委員會之鑑定意見所言有四種常見的原因即1.子宮收縮不良2.產道裂傷 (如陰道壁裂傷、子宮頸裂傷等) 3.滯留性胎盤4.出血性疾病:

    1.臨床上產後出血最常見的原因還是子宮收縮不良

    子宮收縮不良大重時即是「子宮弛緩」。本來子宮收縮不良都是產後一小時之內發生居多,但產後二十四小時之內都有可能發生。子宮弛緩大多發生在分娩雙胞胎、胎兒過大、多胎(生3胎以上)之後,所以這些案例分娩時產科醫師就要事先警覺。原來助產士採取的按摩子宮或用紗布塞入子宮腔,打子宮收縮針或輸血就可解決問題了。但這些方法都無效時,就可以推斷出血原因絕非單純的子宮收縮不良所引起。

    2.產道裂傷,除了子宮體受傷裂開以外,大多可由醫師內診檢查發現

    自然生產也會導致產道或子宮破裂, 譬如急產分娩太快或利用產鉗分娩都常會發生產道裂傷而不知。產道受傷時醫師就必須要仔細檢查產道才知道,只要確定有裂傷,把傷口找出來縫合就可止血了。但有時如子宮破裂之後,腹腔內嚴重出血時,從外觀上根本檢查不出來,通常就一定要開腹手術,將子宮破裂傷口縫合起來才能止血,嚴重裂傷時甚至要考慮拿掉子宮。

    3.滯留性胎盤,有時必須開刀拿掉子宮才能止血

    殖入性胎盤的胎盤滯留大多合併前置胎盤問題,因胎盤無法剝離或剝離不全,最後不得已就一定要開刀拿掉子宮才能止血,才能根本解決出血不止。

    4.出血性疾病

    出血性疾病主要是指血小板過低紫斑症、白血病、血友病等血液疾病,但在任何其他原因引起的產後大失血,失血過多之後都會合併「瀰漫性血管內凝血」DIC(血液無法凝固),另外在「羊水栓塞症」或妊娠毒血症時DIC現象會特別嚴重,如果此時再開刀下去,病人就必定死在手術台上。

    二..產後大出血之適當處置

    (一).產後出血之一般處置

    衛署醫字第八四0一二三二四號函示:「產後出血之原因,如能於生產後及時發現,並予適當處置,通常可得以治癒。至於會導致死亡之機率高低,乃係決定於病例之狀況,以及醫護人員是否及時處置、是否有針對病因而予以適當處理,因此並無一個明確的死亡機率數字。換言之,每家醫院之情形是不同的。」。

    針對發生原因來說,一般產後出血的治療方法如下:

    1.子宮收縮不良:用子宮底按摩,注射子宮收縮劑或大紗布塞入子宮腔止血等方法處理,大部份都會止血了。

    2.產道裂傷,找出傷口,馬上縫合就可止血,但若子宮體破裂就要緊急開刀縫合才會止血,持續內出血會有生命危險。

    3.滯留性胎盤,滯留性胎盤因而胎盤無法剝離或剝離不全時,最後除非及時考慮開刀切除子宮(血母),是無法起死回生。

    4.出血性疾病或其他合併症造成的凝血異常

    一般而言產後大出血的四種原因的特徵都是失血過多,引起出血性休克,所以緊急輸血是絕對必要的,否則即使是子宮收縮不良、出血性疾病出血太多太久,或羊水栓塞症、妊娠毒血症本身都會使血液中的凝血因子消耗殆盡,最終會引起「瀰漫性血管內凝血」DIC,其血液已完全無法凝固,像自來水一樣潺潺不斷流出,此時除了輸血小板或新鮮血液外,別無他法可救。尤其如果是羊水栓塞症引起的瀰漫性血管內凝血就幾乎是根本沒救。由行政院衛生署醫事審議委員會第八四0九0號鑑定書說明:「產後出血原因如為羊水栓塞或凝血異常,其嚴重度因栓塞之程度而有很大的差異,其死亡率在百分之八十以上,一般治療原則為支持性的療法:包括氣管內管插管人口呼吸器使用,血液成份治療,體液電解質治療等」可茲証明。

    (二).休克的醫術規則

    1.病人何時開始休克

    出血性休克和意識有否昏迷無關,通常只要血壓收縮壓100mmHg毫克水銀柱以下,脈搏一分鐘跳100次以上就是符合休克定義。本案一分娩完血壓就不高,大約70/40~80/50mmHg但一直沒有脈搏記錄,無法斷定何時開始休克 ,但在凌晨零時大夜班護士陳○蘭來接班時「見黃婦脈博微弱,量不到血壓」,可確定此時已是在休克的危險狀態了。

    2.休克時的緊急處理

    休克時醫師能幹什麼呢?臨床上都是趕快大量補充病人流失的血液,以矯正血壓。休克時因為血液不足,所以血壓降低至100mmHg以下心跳加速,血氧都先已跑到重要器官如腦、肝、腎臟去保護了,以避免重要器官血液供給不足,否則即使日後患者救活了,也可能會肝衰竭、腎毒症,或甚至因腦缺氧、腦死而常期昏迷。所以這個時候醫師備血、緊急輸血搶救的做法,非常正確。因為本案例到午夜12點護士交班的時候已經量不到血壓,不知已休克多久了,雖然之前已在輸血,表示流出的血比輸入的還多,才會仍然休克,而且呼吸急促已相當病危,所以大夜班護士「立刻通知王○君醫師及陳○順,並推掛氧氣筒。」「王○君於獲知趕赴急救黃○燕作人工呼吸、插氣管、給予強心劑、碳酸鈉等急救藥物」等急救措施;換句話說當時患者生命垂危,醫師只能繼續輸血並先維護其生命徵象為重,而不可能去檢查出血原因,也沒有時間去檢查了,這可以說是「緊急避難」,否則這些急救措施不作或沒作妥善,即使患者救活了也是會變成植物人。

    (三)子宮切除術是最後的救命辦法

    當然最後可能就是要把子宮整個拿掉才能止血,也可能醫師會失敗在很猶豫,到底要不要把婦子宮拿掉?結困錯失食機,一旦到後來產婦已因休克太久成了植物人了或血液已變成不會凝固的DIC了,此時才要進手術房切除子宮反而更加危險。所以即使只是子宮弛緩,滯留性胎盤或是產道受傷,只要一再輸止血血壓脈搏都沒有辦法恢復過來,醫師就要迅速決定是不是要緊急開刀,把子宮拿掉才能娩救產婦。

    結論就是碰到後大出血的病人,第一步就是輸血,治療休克,待情穩定後第二步就是趕緊檢查出血的原因,若是輸血量比出血量多,但病患情況仍未改善時就要考慮可能有子宮破裂、滯留性胎盤,第三步可先簡單作一個血案塗抹片檢查並計算一下血小板的數目,看有否「瀰漫性血管內凝血」DIC要出現的前兆現象,或有其他的出血性疾患,只要尚沒有血液不會凝固的病變時,就要馬上決定急診開腹探,查,若有子宮破裂傷口馬上縫合止血,若有子宮弛緩無法收縮或殖入性胎盤引起的胎盤滯留,甚至要迅速切除子宮體(血母)就可以挽回一命。

    三.羊水栓塞的不可預料與不可抗力

    然查如前所述,被害人是否可能係因「羊水栓塞症」而合併「瀰漫性血管內凝血病變」形成第五個可能造成產後大出血不止的原因?既未經解剖鑑定,自無從認定,亦不能遽然論以「被告等執此以辯應屬無據為被告無過失責任之辯護亦難採之」。法官因而認為「可見縱使被害人產後出血原因為羊水栓塞亦非全無救癒機會,仍應爭取後送治療時效,而有救癒可能。」,但事實上羊水栓塞症正依被告所言「因突發性羊水栓塞症死亡,該症無法預測,亦無有效性療法,伊已盡力急救。」。

    一般來說羊水栓塞症的原因和危險因子至今不明,所以也沒有辦法找到一個對策來預防。Tuffnell醫師負責大英帝國「羊水栓塞案例總登記」研究的結論是認為羊水栓塞症是罕見但為產孕婦死亡的重大原因,但自過去的案例統計至今仍無法發現明顯的危險因子[5]。Gilbert醫師對加州1994~1995年兩年間53 名羊水栓塞患者研究發現其發生機率為每2,646 分娩中會有一名[6]。Locksmith醫師報告羊水栓塞的病理機轉至今仍不明白,所以仍無任何療法可增加生存率;死亡率可達60% 到80% ,半數存活者也都有長期神經殘障[7]。

    [四]評譯解析

    本案引起產後出血的真正原因並不明確,但依其症狀及治療過程,本文以為最可能的臆斷是因為「子宮破裂引起後腹腔血腫」,導致出血性休克或甚至出現「瀰漫性血管內凝血」現象,最後因不及開刀縫合傷口或切除子宮,急救四小時失敗因心肺衰竭而死亡。本文診斷的依據是:

    1,黃婦為生第三胎,子宮破裂的機會大。

    2.剛生完後黃婦陰道流血不止時不斷喊痛,並有嘔吐現象,進而出血量漸大,情況轉壞,如果只是單純產後痛—「血母痛」,不會情況轉壞。而到十一時四十分時黃婦主訴腳酸、腳麻麻的、頭暈、想吐,有後腹腔血腫壓迫神經現象,才會有腳酸及腳麻麻的的症狀出現。

    3.單純的子宮收縮不良:用子宮底按摩,注射子宮收縮劑或輸血都治癒了。產道裂傷,應該可見新鮮血液一直往外流。出血性疾病或其他合併症造成的凝血異常,只要看到流出的血還會形成血塊就知道不可能了,所以只剩下子宮體破裂或滯留性胎盤(殖入性胎盤) 的可能性。正如醫療鑑定所言「產後出血應檢查產婦是否有陰道壁、子宮頸裂傷或子宮破裂及滯留性胎盤存在等產後出血顯而易見的原因存在,否則就要懷疑子宮破裂或殖入性胎盤。」,

    4.因黃婦是自然生,娩出胎盤時很順利,有接生五六年經驗的陳助產士有檢驗胎盤並沒有剝離不全, 唯正如護士陳○玲自承「通常產婦生完就不會再流鮮血,而是比較暗紅的血,在我們醫院像她這樣流鮮血的我還沒碰過」,若採用一般標準程序治療無效時,應警覺有可能其他特殊的狀況。

    5.所以最後仍以「子宮破裂引起後腹腔血腫」的可能性最高。此症除了緊急開刀縫合或切除子宮才會止血,持續腹內出血才會有生命危險。

    6.但仍無法否定羊水栓塞症引起的「瀰漫性血管內凝血」的可能性,病情才會惡化那麼快, 失血過多血液無法凝固,因而無法起死回生。

    今所要質疑的是:

    一.醫師的應招義務的放射範圍有多大?

    1. 依醫師法第 21 條:「醫師對於危急之病症,不得無故不應招請,或無故遲延。」所謂「無故」不應招請,係指無正當理由而言,例如無適當交通工具可用,醫師

    在為另一病人實施醫師行為不克分身、執業點在其他城鎮、訂有門診時間表、於

    門診以外之休息時間等等。又醫師法第二十一條之構成要件,係以醫師明知係危

    急之病症,而無故不應招請或遲延始足當之,若非明知,尚難課醫師此項義務(行政

    院衛生署七十八年一月七日衛署訴字第七六O六一三號) [8]。也就說,當有其他義

    務衝突的原因無法應招,即使只是醫師喝醉酒不能應招,也不能課以罪責。除非証

    明醫師已接獲通知才開始繼續酗酒,造成原因自由行為外, 難道連下班時間也不

    能喝酒?醫師有否義務滴酒不沾?被告陳醫師當時若已因酒醉睡了叫不醒,是否反

    而沒有法律責任?

    醫師法21條雖然規定醫師不能拒絕患,但也是有條件例外通融的場合,實際的情況是被告醫師當時感冒十分不適,又都有電話交代護士如何如何處理,當時最後現場也已有其他醫師跟護士正在幫忙處理,他只是在患者休克後三十分鐘內趕到,但也實際參與急救了四個小時,最後病人才宣告死亡。

    2. 對並非病危患者,以電話交待處理算不算履行應招義務?

    醫師是否只要接獲護士病情報告的電話醫師就必須馬上到院處理嗎?若非病危通知,主治醫師可否先電話醫囑,有否違反醫師法第十一條.非親自診斷?事實上被告陳醫師第一次接獲報告時,產婦出血才五百西西,尚在正常範圍內,但陳醫師已要護士備血,第二次報告時出血量達一千西西,方達「產後大出血診」的診斷標準,此時陳醫師就要護士「血來就開始輸血」,情況雖非極為嚴重,但醫師已事先作好最壞打算,就此醫囑而言,醫師應無誤判情事。

    何況據衛生署醫事審議委員會第八四0九0號鑑定書說明:「產後出血初期時一般標準的治療原則,若有上開過程,於緊急狀況下,醫師未能親自到場診療,可先以電話醫囑執行。」亦表同意。

    3.主治醫師的應招義務與保証人地位?

    事實上產婦又不是被告陳○順接生的, 沒有危險前行為, 一般來說陳○順並

    沒有居於保証人的地位,一般是不必負任何責任的,或許只因為他該金門縣立醫院內唯一的婦產科醫師,因此必須站在保証人地位負責照顧所有婦產科方面的病患,所以無法應招就形成不純正不作為犯? 問題是發生一般產後出血之狀況時,病人己經出血、休克,可由一名婦產科或任何他科醫師都可診斷或緊急處置,但若需馬上作「子宮切除手術」時,則至少需要兩名婦產科醫師才能執行。

    二.法官歸責醫師為什麼一直在輸血,不找出血原因,認為醫師因此延誤治療。

    1.是否因主治醫師不找出血原因才會延誤治療而導致患者死亡?

    衛生署醫事審議委員會也強調醫護人員在發現有產後出血之症狀,應檢

    查產婦是否有上述產後出血的原因。醫師在診斷上找出病因,患者就可能不會死亡嗎?治療完全無效是否因為沒找出原因?是否找出原因治療即可避免危險?

    事實上本案在護士兩次通知時陳○順已於電話中指示陳○玲在點滴中加入子宮收縮劑及準備驗血、輸血等事宜,早也已開始指示針對最常見的原因: 即子宮收縮不良,開始治療並已經開始輸血了,其處置完全符合醫療水準。即使陳○順在第一次接獲通知就該到場,事實上當時才出血五百西西,病人情況尚屬正常,而在十一時四十分第二次來電話時, 若陳○順提早到醫院仍是同醫囑一樣的處置。最多就是醫師可以檢查一下病人有否產道受傷及檢驗一下血液看有否「瀰漫性血管內凝血」現象。

    但事實上病人是在十二時交班時才突然被發現有脈搏微弱,出現休克的悲劇,即使醫師在場,一樣是重覆王住院醫師的急救程序而已,因為對產後出血應有的程序都應做都做了,仍然無法避免發生休克的變化,此時才會去考慮到其他必須開刀才能止血的出血原因。所以有沒有找出原因,陳○順,其治療當時不但沒有太遲,亦並非完全無效,醫師如果在現場,其診療措施亦毫無二致並無延誤。但當若有如羊水栓塞等的併發症發生時,則無論如何處理,不管醫師有否到場,也都無法避免危險,這就是屬於不可抗力的範圍了。

    2. 治療止血的方法和出血原因是否無關?

    雖不能說治療止血的方法和原因一定完全無關,但此時應可確定:

    (1).急救和檢查原因不太可能同時作,必須待患者生命徵象已完全正常時,才能詳細檢查出血原因。但急救當時倒是可能先作一些血液和血小板等檢查,瞭解是否有其他出血性疾患或惡化成「瀰漫性血管內凝血」而出血不止的合併症。

    (2).不可能因為醫師晚到以致沒有時間診斷,所以急救無效。但若患者已發現惡化成瀰漫性血管內凝血而出血不止時,醫師下決心開刀切除子宮的時機就很重要—太早有時會碰到本來自己就會止血,而因開才就不可能再生育了。

    (3).醫師並無全程到場義務, 唯正如護士陳○玲自承「像她這樣流鮮血的我還沒碰過」,若採用一般標準程序治療無效時, 陳○順應警覺會可能是因為有特殊的惡化或變化,而應考慮採取更積極的治療方法。

    所以在產後大出血的場合,雖然法官會歸責醫師為什麼一直在輸血,不去找出血原因,認為醫師因此延誤治療,其實就是一場誤會,因為這個時候矯正失血過多引起的出血性休克才是當務之急,只有在病患的生命徵象穩定之後,才能再來查明原因不遲,否則病比己經因休克過久腦死,精確的病因診斷還不是無濟於事

    三.主治醫師的能力與當前醫療水準

    問題是若急救後病人已恢復生命徵象,這時才能進行開腹探查手術,此時除了涉及主治醫師開緊急「子宮全或次全切除術」的能力問題外, 金門縣立醫院的醫療水準如何?住院醫師的手術訓練夠不夠,儀器設備足不足,人手夠不夠?半夜開緊急刀的應變能力如何?以及必須輸新鮮捐血,輸血小板以及纖維蛋白原 Fibrinogen時,血庫可否大量供應?都是開刀急救前的考量重點,否則即使是診斷出來一樣是束手無策, 以外島的醫療資源問題,以及唯一的婦產科主治醫師,是否能執行這種急迫的手術,不無疑慮? 其醫療水準有沒有辦法作進一步切除子宮的大手術治療時,連要轉診都來不及,何況在金門離島地區到底要轉診到那裡去?所以醫師早到一樣無法解決這些急症急救問題?

    四.產後大出血不止時, 是否因被告錯失了救命時機,為其醫療過誤的主要原因?

    1.產後大出血大都不需要開刀就可處理的病因居多

    臨床碰到產後大出血的原因最常見的都是是單純的子宮弛緩,子宮收縮不好, 99%在護士輸輸血子宮按摩一下都好了, 衛署醫字第八四0一二三二四號函示也同意:「產後出血之原因,如能於生產後及時發現,並予適當處置,通常可得以治癒。至於會導致死亡之機率高低,乃係決定於病例之狀況,以及醫護人員是否及時處置、是否有針對病因而予以適當處理」.除非一直大量出血醫師才要警惕,只有子宮破裂或殖入性胎盤滯留時才有考慮緊急切除子宮(血母)救命的必要。但若是羊水栓塞或凝血異常所引起者,依衛生署醫事審議委員會第八四0九0號鑑定書說明:「一般治療原則為支持性的療法:包括氣管內管插管人口呼吸器使用,血液成份治療,體液電解質治療等……若有上開過程,於緊急狀況下,醫師未能親自到場診療,可先以電話醫囑執行。」等情。

    被告陳醫師敗在十一點四十分護士通知他產婦病情惡化了,一直到十二點半才趕到現場急救,個人覺得就這一點而言被告醫師是有點不夠警覺,難不責其延誤醫療之過失,因如已經輸血兩小時,血壓還沒有矯正仍一直在休克狀態,出血亦仍末停止,此時就應該認清絕非通常一般的子宮弛緩,收縮不好的問題而已,醫師觀察病情一直無法改善,就有責任趕快過來搶救或做進一步處置,所以此點在判斷可以觀察多久時間以上時,方可以責怪醫師延誤。而不能以病人的死亡結果責任作為唯一的判斷標準。問題是裁判延誤的標準在那裡,當然和個案病情及其惡化程度有關,但時間上可否找出一個範圍,譬如說經一小時矯正,或兩小時緊急程序處理過後,病情仍一直未改善,此時若醫師仍未到場處理,則可斷然歸責其延誤病情?但若有類似羊水栓塞的產婦猝死症,患者可能在五分鐘之內就呼吸及心跳停止,若課以五分鐘觀察時間為限,則不蒂形同完全課以醫師結果責任,但若觀察時間過長,醫師現場處理己嫌太晚,雖或可挽回一命.但可能變成植物人或尿毒症患者,亦無濟於事,因此觀察時間醫術規則之建立相當重要

    2. 觀察病情一直無法改善,就要警愓是否做進一步開刀或切除子宮?

    本案被告陳○順沒有當機立斷即時開刀切除子宮,正可能是被害人死亡的原因,依個人的經驗,也曾經碰過患者因產後血崩發生死亡,情形一樣也是產後一直出血休克致死。事後檢討當時出血原因因為外觀出血不多,但輸血仍照常休克,應該是子宮破裂引起腹內出血,必須要馬上開刀下把子宮拿掉才能救命。事實上即使是產後大出血,不需要開刀就可處理的病因居多,原因未必需要查明,只要補充流失的血液大都可以恢復過來。

    但像子宮破裂、殖入性胎盤,羊水栓塞症都是罕見致命的特例,醫師也不能只因產後出血多一點,就動輒切除子宮,反而引人詬病。一般人的觀點來看也許認為醫師在緊急時應該有積極作為而沒作,就是警覺不夠,但如所述,本案最多只能責怪陳○順延誤應招來檢查病患,只會比照一般常程序處理產後出血的案例,因此無法即時決定需不需要緊急手術切除子宮這一點,但針對這種罕見病例及考量當地對這些急症的醫療水準來看,亦不能科以太重的罪責。但是必須衡量得失。陳○順十二時三十分看到病人時,已是嚴重休克快死了,何況患者此時也可能因嚴重失血,血液也已不會凝固了,冒然開刀下去,本來還不一定會馬上死,開刀下去反而會死在手術台上,罪責就更重了。

    五.羊水栓塞的不無可能性,

    為何未就此可能性送醫療鑑定?為什麼法官認為即使鑑定確係羊水栓塞症之案例,被告不能用以作為無過失責任之辯護?

    1. 法官至少要找出証據來反証不是羊水栓塞

    判決文上有列出四個可能出血的原因中因為當時已一直注射子宮收縮劑,也已輸血了,仍未改善,以不可能仍會是子宮收縮不良,黃婦分娩順利,也不會有胎盤滯留或產道裂傷的機會,至於出血性疾病在產前檢查應早已知道不可能,主要是病人惡化太快,所以被告醫師才提出「羊水栓塞症」引起「彌散性血管內血液凝固」DIC現象,這第五個可能的原因來解釋死因,這種突然性的羊水栓塞症的確是不無可能, 也根本都來不及急救,法官至少要找出証據來反証不是羊水栓塞,怎能以一語「亦難採之」自由心証即加以全盤否認?

    理論上羊水栓塞病患通常有百分之八十以上一定會死。判決文上雖還引阮正雄及陳皙堯醫師書上講的有百分之二十可以救,法官遂認為「可見縱使被害人產後出血原因為羊水栓塞亦非全無救癒機會,仍應爭取後送治療時效,而有救癒可能。」,問題是病人危急存亡之時,急救醫師根本還不知道患者是不是因為羊水栓塞症所引起的,要如何用教科書上所言的「氧氣供給,呼吸功能支撐,給予毛地黃、輸血、凝血因子補充治療」等標準程序及時搶救?尤其急救時還需要「凝血因子補充治療」或必須輸新鮮血液,未必唾手可得。

    2. 若能証明患者是是羊水栓塞致死,醫師更沒過失可言

    如果法官認為羊水栓塞這個原因不成立,還有其他四個可能懷疑的個別原因時,治療休克,矯正血壓後,醫師還是有義務要找出出血原因,否則光只會一直輸血,血液一直流失也是沒有用的。但當病人已經休克,不積極急救休克而一直在檢查想找出血的原因,反而會延誤治療,所以絕對不能說找出病因,患者就可能不會死?事實上其他四個原因都已開始在治療了,但若的是因為羊水栓塞症所引,因為它根本就是不可預料,不可抗力的急症,那治療反而都幾乎是無效的,所以若能証明患者是是羊水栓塞致死亡,醫師更沒過失可言。

    本案醫療審議認為「然查如前所述,被害人是否係因羊水栓塞症引起產後大量出血死亡,既未經解剖鑑定,自無從認定」而本案沒有做屍體病理解剖以找出確實死因,更是離譜。為什麼辯方沒有質疑,或在答辯書上應該可以要求解釋? 因為辯方如有請求解剖,法院亦有義務調查。我國刑事訴訟法第二百零七條規定「鑑定有不完備者,得命增加人數或命他人繼續或另行鑑定」。尤其如認鑑定結果尚有可疑,審理事實之法院,仍應調查其他必要之証據,以資認定,不得專憑不實不盡之鑑定報告,作為判決之唯一依據(四十年台上字第七十一號);或應依刑事訴訟法第二百零七條規定處理,不得以鑑定驗報告「不無可疑」遽認難採為認定犯罪嫌疑之証據(七十九年台上字第二○四號判決) [9]。

    實務經驗上檢察官在對醫療糾紛或仍有疑異的案子相驗屍體時,會在相驗報告書上註明「不准火化」,至於本案為什麼沒解剖?會不會屍體早已經火化?也要追究檢討。尤其本案法官以自由心証,認為羊水栓塞這個原因不成立,當事人為何不主動要求病解剖,所謂天助自助者,可能因而找出「羊水栓塞症」,醫師也可能因而免責。而病理解剖時主治醫師必須特別要求解剖或相驗單位應就其醫療上的懷疑重點重點探討或化驗,若沒特別提醒要找有否「羊水栓塞症」的証據,法醫或檢察官根本不可能去死者血液中去找找看有否胎兒細胞或胎毛、胎脂來証實確實是「羊水栓塞症」,結果可能除了肺部栓塞的一般變化外,不會有什麼特殊的証據來支持這個診斷,但也沒有証據來反對「羊水栓塞症」的可能性,這缺失是相當遺憾的。

    六.為什麼只找一家醫療機構鑑定?

    本案,除衛生署醫療糾紛鑑定委員會也有醫療鑑定外,只找了一家醫療機構鑑定,但是法官判決中只引用市立婦幼醫院阮醫師的鑑定說法,法官就採信鑑定報告上對醫師明顯不利的部份。

    1.目前鑑定報告的狀況及其在專業上的參考價值

    因為醫師的鑑定報告牽涉事實的認定,現在法院大多是找兩、三家醫學中心或是大規模的教學醫院鑑定,相互比較其結果,其中若有兩家意見相同一致就成立了。鑑定大都由臨床經驗豐富的醫師來執行,但大部份醫院鑑定對外都只是由醫院掛名,鑑定人絕對不曝光。對於鑑定要找那一家醫院,或那些醫師才有資格鑑定,並沒有建立一套規則,但原則上像台大系統的醫師就請榮民總醫院鑑定,反之亦然。

    其實鑑定醫師必須公正、公平,不能有私心,最好法院有規定遴選鑑定醫師的條件,如服務年資,研究領域或著作等身才能參加遴選。也最好是由各專科醫學會或地方醫師公會提供鑑定醫師名單,由專業領域的醫師來寫醫療專科的鑑定報告,可以避免有人情介入不好。最近有一件羊水栓塞訴訟案的醫事審議委員的鑑定報告書中,連妊娠週數都看錯了,又誤以為醫師是在提早催生,被告申請再議,第二次鑑定報告又再度沒有澄清週數算錯的問題,勢必又要再度申請再議。若檢察官不接受當事人申請再議,必須到第一審或上訴審時才發現, 醫事審議委員是否有侵犯基本人權的問題?

    我國刑事訴訟法既不採強制鑑定,完全由法官或檢察官決定是否送請鑑定,不受法律之拘束,因此實務上常見對於是否有交付鑑定之必要,當事人、檢察官、事實審法官及最高法院法官見解常各有不同,考量時應顧及被告的利益。在交付鑑定之情形,法官、檢察官實際上成為一位"學習者",並且扮演批評其"教導者"之角色,不受鑑定人鑑定結果之一部或全部所拘束。反之,應全面地考量相關科學知識以及裁判經驗原則以避免謬誤。只要其他鑑定人對此種知識有進一步報告的可能,且其鑑定結果亦能獨立地受評斷,便可另行鑑定。二位鑑定人之意見如互有牴觸,法官選擇其一時,就另一不贊同之見解須加分析說明。在最困難的案例中,只有在法官、檢察官能認知其職責,依據鑑定人之權威意見,有所依據、自由而不受拘束,但盡心的決定証據証明力,方能有所突破[10]。

    2.建立醫療鑑定人的証人制及具結義務

    引發檢討的是醫療為什麼只找固定幾家公立醫療機構鑑定?為什麼鑑定醫師對報告不能具結負責?那些醫師才有資格能鑑定?

    本文建議採取美國醫師証人制就是請醫師或醫事審議委員會醫師出庭作証,就病歷內容、文獻摘要、解剖報告或審議內容作專業上的証詞,並就爭議性的疑點接受法官、檢察官及律師的交相詰問,好處就是不必為了一個醫學名詞不懂或一個小爭點,再度送鑑定,再度下次開庭,更不必因怕醫醫相護而再換一家醫學中心鑑定,雖說是為了比較,為了公平,反而徒增法官或及當事人的負擔,不如當場交互詰問,法官並就爭點可以馬上有全盤概念並減少訴訟勞費。醫師法第 22 條「醫師受有關機關詢問或委託鑑定時,不得為虛偽之陳述或報告。」,作証的醫師則必須具結。

    問題出在我國法官及檢察官或因缺乏專業素養,或因案件負擔沈重,舉如對証據之採取蒐集過程鮮少加以調查;對鑑定人之教育背景、實務經驗 、專業能力,所配屬科學實驗室之規模及該實驗室對証物及証據之保存、管理、使用何種鑑定方法等鮮有詢問調查鮮有傳喚鑑定人出庭陳述者。相對於鑑定結果左右判決結果之重要性,輕重顯然失衡。至鑑定報告之證明力如何,依最高法院之見解,刑事訴訟法採職權調規定:「醫師受有關機關詢問或委託鑑定時,不得為虛偽之陳述或報告。」於司法實查主義,鑑定報告只為形成法院心証之資料,對於法院之審判並無拘束力,故待証事項雖經鑑定,法院仍應本於職權予以調查,以期發見事實之真相,不得僅以鑑定報告作為判決之唯一依據(五十七年台上字第三三九九號判例),鑑定報告能否採取,係証據之証明力問題,按既賦予法院以自由判斷之權,則其應否另行鑑定,在審理事實之法院,自屬有權酌定 (二十六年滬上字第一號判例),然則,在判斷一般社會現象,法院固可援引酌定,惟對於非屬一般社會人情風俗現象,非賴醫事專業人員或科技設備輔助難以判斷者,法院如何判斷鑑定報告之証明力即行重要 。此類鑑定,法院既因缺乏專業知識技術而必需委以專家鑑定,對於鑑定報告卻又因自由心証而得加以全盤或部分否認,或於先後有不同意見之鑑定報告,得選擇其一而排除其他,其在專業上之考量為何如未詳加說明,僅以抽象之經驗法則或論理法則為依據,難免予人擅斷或無法信服之感[11]。

    七 醫事審議委員會的定位與弊端

    1.醫事審議委員會的組成與定位

    醫療過失多半私下和解,有學者專家認為純粹是卸責,曾淑瑜認為因為醫病地位不平等病人舉證困難,而且認為「行政院衛生署醫事審議委員」會醫師鑑定委員會鑑定小組十五名中有十位是醫界代表,其他五位是法學及社會人士,認為他們醫學知識不足人數受限,根本無法做有實質影響力之辯論,所以她認為這是心證干涉司法的疑慮,認為醫師鑑定小組是由衛生署聘任,而產生行政干涉司法之餘地[12]。

    醫療法73條規定衛生署的應設小組「接受司法或檢查機關委託鑑定事項」只就委託機關的資料進行審議,不負責額外的證據調查蒐集,也無法受理民眾的鑑定要求。接受鑑定程序接受鑑定案後,將從聘請的一百名專科醫師中挑選數人進行初審,再將報告送交由醫界、法界、社會人士組成的鑑定小組做最後裁決。作業要點明定不接受任何一方當事人到場陳訴意見,理由是鑑定小組非司法單位,無法調查當事人說法真偽,若說詞與資料不同意,造成鑑定委員的困擾。「結果不公開」為免初審醫師和鑑定委員曝光可能招到關說壓力 甚至脅迫稍擾。審議過程不公開,所有委員都需保密,參與人員及運作過程黑箱作業其公信力如何,不喻可知。

    2.醫事審議委員會的弊端

    (1).審議過程不公開,所有委員都需保密,參與人員及運作過程黑箱作業其公信力如何,不喻可知。療審議委員會十五名委員名單如何遴選?醫學界最大的疑惑是對審議委員會的決議如何補救, 醫事審議委員是否為最後的鑑定機關?他們會不會接受司法審查?或接受專科醫學會的學術意見?難道只剩下法官自由心証一條路可走嗎?難道沒有行政法上的訴願與行政訴訟制度補救嗎?醫事審議委員不必為他們的輕率,疏忽或過失負擔行政責任否?如果這是事關醫師的權利,有否法律保留原則?

    (2).不接受任何一方當事人到場陳訴意見也無法受理民眾的鑑定要求。如果只是醫事審議委員明顯的筆誤或溝通問題,因事關一位醫師一生的清譽及自由刑, 當事人有權申請再審議嗎?當事人有否救濟途徑?如何救濟?

    (3). 專業的醫療審議為什麼需要五名醫療外行的社會公正人士參與?

    本文亦認為衛生署醫事審議委員會的醫療鑑定本來就是作一種專業事實的判斷,為什麼要有法界及社會人士局外人參予?專業的醫療審議為什麼需要五名醫療外行的社會公正人士參與?就像九二一之後工程鑑定建築責任也開放給五名由醫師以社會公正人士參與鑑定意見,社會可以接受這樣的鑑定結果嗎? 醫事審議委員會又不是小型審判權的公聽會,或是陪審團的預審制度,關於事實的判定本來就不需要法學的干預。

    法院當然不能以這鑑定的內容作為唯一的證據,而法官就醫療過失的認定當然要經過他自己法學素養的判斷,再適用法律,但是之前事實的認定不須要非醫學界的參予。許多法學人士甚至實務的承審法官都未必瞭解這些審議委員會組成分子和他們作業的結論的定位。尤其目前醫療審議委員會作業方式是採取「委員代表制」,也就是案件由某一位代表承接後,把報告提出大會後通過,如果輪到法界或社會人士承接案件,雖然他們也可以指定醫學中心的醫學鑑定報告為藍本,如何做出公正的鑑定報告是令人懷疑的,難怪法院不能將醫事審議委員會的鑑定報告採為唯一事實的判斷。

    許玉秀教授亦認為「醫師鑑定原本即是對事實作專業的認定,只有具備專業知識的人才有能力作出專業上的判斷,實無庸其他專業領域的人參與。學者若質疑專業人士的公正性,專業人士互相掩護,這種情況在任何一種專業領域當然都可能存在,但這種專性判斷並非終極的判斷,它們只是一種証據而對這種証據的真實性,有用性,法庭必須依據事實專業知識,一般的經驗法則加以檢驗。」

    八.本案原因既未查明,找不出確定死因,又無法証明因果關係

    1.死因一直不明

    若依判決文中醫事審議委員會之鑑定意見所言,因病歷記載不完整,沒記錄檢查結果,就推定醫護人員於醫療過程有所疏失,似乎責怪當時是因為沒有找出產後出血原因,因而沒有進一步積極處置才會導致死亡?本文認為法院在「証據使用」方面必須檢討,若說偵查時檢察官發現臨床上醫師既無法交待死因,檢察官就應該要求法醫作病理解剖找出原因才對,法官也要要求解剖找出原因,才能判斷醫師的處置錯誤在那裡?檢察官只有相驗報告但沒有解剖學上的證據如何証明本例產後大出血的真正原因?

    問題就出在這裡,行政院衛生署醫事審議委員會鑑定無法判斷此病例造成產後出血的原因為何?既然連死後都無法確定原因,那為什麼還能責怪醫師當患者危急存亡之時,醫師盡全力搶救,處理休克以維持患者的生命徵象都來不及,以致無暇檢查找出本案出血的原因,更只因人命攸關天來不及記錄而已無暇記載病歷時,就「推定醫護人員於醫療過程有所疏失」? 草率認定他有罪責。

    反面而論,是否當初被告不要急救病人,只要一心一意找出出血原因,並在病歷上記清原因就可免責了嗎?即使未作進一步積極開刀處置也無錯誤可言?事後連司法單位都沒有辦法確定產後出血死亡的原因,又何能強求被告在病人一息尚存,分秒必爭之際,分心去找出血原因?後來又因未能去找出血原因而被判決醫師有過失?法官仍認為被告應注意,能注意而未注意,問題是被告應注意什麼,法官並沒有說?連出血原因是什麼都不知道,要求被告應注意什麼,連法官也說不上來?法官只認為找出血原因比較重要是錯誤的,最多只可以說當時治療休克及找出出血原因都很重要,同時兩件事醫師都應該要作,而事實上治療休克,維持生命還是比較重要多了,生死存亡的休克關頭還要花時間找出血原因是不可能也不切實際。

    2.若無積極証據罪疑唯輕,為何又能判刑?

    本案原因既未查明,找不出確定死因,又無法証明因果關係人情況下,若無積極証據罪疑唯輕,為何又能判刑?按犯罪事實應依證據認定之,無證據不得推定其犯罪事實,刑事訴訟法第一百五十四條定有明文。次按事實之認定,應憑證據,如未能發現相當證據,或證據不足以證明,自不能以推測或擬制之方法,以為裁判基礎;又認定不利於被告之事實,須依積極證據,苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時,即應為有利於被告之認定,更不必有何有利之證據(最高法院四十年台上字第八六號、三十年上字第八一六號判例可資參照)。

    事後推測本案應該是比較像是子宮破裂,而且因內出血太多,最後出血性休克而死。唯因法醫沒有作死後屍體病理解剖,所以從勘驗開始到判決結束都沒有懷疑到是子宮破裂。判決的問題就出在這裡,就是本案並沒找出或証實出血原因,法官只能說這四個原因都有可能,但是未經調查又無實據說是哪一個真正原因,這樣不就是違反犯罪事實一定要證據推定的嚴格証明程序了嗎?依罪疑唯輕原則沒有證據就不能推定犯罪事實才對。

    我國刑事訴訟法第一百五十五條第一項、第一百七十二條規定「証據之證明力,由法院自由判斷」,「當事人或辯護人聲請調查之証據,法院認為不必要者 ,得以裁定駁回之。」是事實審法院對於証據之取捨,及証據之証明力,可依自由心証判斷之。惟此項自由判斷職權之行使,最高法院認仍應受經驗法則與論理法則之支配。所謂經驗法則,苟係基於普通日常生活之經驗,並非主觀之推測或非違背客觀上應認為確實之定則者即屬之。至論理法則之內涵為何,最高法院並未明白指出,惟在七十五年台上字第九三三號判例中提及「刑事訴訟本於職權主義之效能,凡得為証據之資料 ,均具有論理之証據能力,……」。法院基於實質真實與客觀正確發現原則及職權調查原則實施刑事訴訟程序 ,雖可自由取捨及判斷証據,惟証據有非倚賴鑑定及鑑識而難獲得或難判斷其証明力者,除了非肉眼得以辨別真偽異同之筆跡核對,指紋同異,內臟功能是否於人之身體健康有重大不治或難治之傷害外,對是否須選任鑑定人實施鑑定程序,最高法院仍認原則屬法院之職權[13]。

    3. 醫師注意義務與過失判斷規則

    醫師注意義務的標準可從兩方面加以定義:一是客觀的注意義務; 一是法律上的注意義務。所謂「客觀的注意義務」是指醫師所負的注意義務的標準客觀、類型化;亦即醫師注意義務的判斷標準是該專科醫師對此的平均注意能力。此而醫師不可能以他的學習能力較慢或者他是新手而免責。但如果該行為醫師的注意能力比一般的醫師還高如醫學院教授,則他的注意義務比一般醫師的注意義務高;即個人的注意能力不能成為行為醫師免責或減輕的理由,但是可以成為加重責任的理由。所謂「法律上的注意義務」是指醫師有義務,正確應用醫學上的知識與能力,避免可預見或可避免的醫療危險.換句話說,他必須具有一般被期待要求的能力,而且能運用此能力其判斷標準是當時的醫學水準。德國聯邦法院對此的判斷原則是「如果醫療行為的施行越具緊迫,病人因不治療所需承受的痛苦更多,而其他方法的成功率;更低,則雖然該醫療行為具有高的風險,醫師仍可以冒此風險為病人治療。」[14]。刑法上可用緊急避難或業務正當行為阻卻違法。

    醫師的主要義務應概括規範為「所有醫療措施的施行,依當時專業水準是必須的,而其施行合乎當時的專業水準,以及醫療進行中的可能預見的危險,會被小心控制」,例如必要的檢查,仔細的診斷,適當的治療等等。此外,醫師必須隨時涉獵新的醫學知識。申言之,醫師必須隨時在職進修,以;便自己的醫療技術跟上醫學水準。如果醫師本人的醫療專業有限,則應詢問其他業醫師或是將病人轉診,應轉診,而未轉診,進而造成病人的傷害,即為轉診過失。[15]

    德國學者及實務一致認為行為人雖違背注意義務而發生構成要件該當之結果,若以「極近確定之可能性」確定行為人縱另不違反注意義務之要求,保持客觀必要之注意,而構成要件該當之結果仍會發生者,則使結果客觀不可避免,而無結果不法,行為人因而不成立過失犯。在本案業務過失致死的產後大出血,即使醫師提早來符合注意義務之要求,但這可能因為子宮破裂,腹內出血或可能因出血過多導致血液不凝固死亡的事件仍然會發生,這就是結果客觀不可避免,而無結果不法。所以以構成要件實現之可避免性為成立要件,違背義務行為所造成之結果必須具有可避免性始具有結果不法,否則行為人縱然保持注意而結果仍會發生,則行為人對該行為並無結果不法。德國通說認為創造過失不法構成要件之前提乃在於符合注意義務之行為將可避免結果之發生,若有具體根據符合注意誡命,而無瑕

  • 佳蓉
    Lv 7
    2 decades ago

    剖腹生產剖腹生產是一種外科手術,由醫師在母體的肚皮及子宮劃開切口,而娩出胎兒。不幸的是,在美國平均剖腹產比率已達到百分之二十五,而台灣近年來更高達百分之卅七。但此比率因醫師、助產人員、醫院及地理位置之不同而有些許變異。此一高比率是由消費者及專業人員兩方面造成的。許多專家認為有些剖腹產在醫學上是不需要的。因為剖腹產比率的升高,您及您的太太應對本章最後一節仔細閱讀,以避免不必要的剖腹產。非緊急的剖腹生產原因撇開上升的剖腹產比率不談,的確有一些醫學狀況是應該要剖腹產的。大部份的剖腹產是在一種非緊急的狀況下施行,您的醫師通常會與您們討論生產的選擇及剖腹產的前因後果,甚至讓您來參與決定。一、胎兒胎位不正:v位是指寶寶的腳或屁股先出來,這大約佔所有生產的百分之三。大部份臀位的胎兒是利用剖腹產生出的,然而,有些醫師也成功地從陰道接生,這要視醫師的經驗及醫療設施是否完備而定。不過第一胎為臀位時,一般主張剖腹產較安全。?橫位是一種罕見的胎位,寶寶是橫躺著,如果已經進入產程還是橫位,唯一的分娩途徑是剖腹生產。?顏面位或眉(額頭)位,此意味著胎頭不能以如此大的面積通過媽媽的骨盆。二、媽媽的骨盆腔太小以致寶寶的頭無法通過(被稱做:「CPD」──胎頭、骨盆不相稱)。三、巨嬰:產前預估體重在四千五百公克以上的胎兒,一般主張剖腹生產為宜。甚至也有人主張預估四千公克以上的胎兒,也可以考慮剖腹產,但這並非絕對必要。四、母親的疾病:舉例來說,糖尿病、妊娠毒血症、陰道或外陰部有性傳染病病灶,都可以考慮剖腹生產,不過並非絕對必要。五、前次剖腹產:此手術是對有過剖腹產經驗的母親,在事先即予以安排,而這些接受再次剖腹者,是經篩選後不適合行「剖腹產後陰道生產」(VBAC)者。六、完全性的前置胎盤:產前超音波如果已確定有完全性的前置胎盤,則應事先排定剖腹生產,並且要備血以應不時之需。緊急剖腹產的原因以下的情形如果出現,將是緊急的狀況,而必須立刻施行剖腹產。母親將很快地接受全身麻醉,而寶寶在三到五分鐘之內就要出生。由於母親是被全身麻醉而且這是一個緊急手術,通常父親是不被允許在手術現場的。一、胎兒窘迫:當寶寶的心跳持續地變慢,並且於宮縮時及宮縮之後保持緩慢,這表示寶寶無法得到足夠的氧氣,而必須立刻地出來。理論上,為了絕對地確定,醫師應該做一個胎兒血液採樣,取出少許寶寶的血來測定其氧氣及二氧化碳含量和PH值。但並不是所有的醫院都能全天候提供這種測定,而且如果胎兒窘迫是很嚴重的話,醫師可能認為做這種檢查會延後搶救胎兒的時機,因此有時候茛根據胎兒監視器上的胎心音紀錄,醫師便會認定胎兒窘迫而需要剖腹生產。二、臍帶脫垂:當臍帶滑進了陰道跑到胎頭之前,經由陰道分娩變成不可能,因為胎頭會擠壓臍帶,切斷了氧氣的供應,這是十萬火急的剖腹產。三、 前置胎盤合併大出血。四、胎盤早期剝離:胎盤過早從子宮壁剝離,造成流血及減少胎兒氧氣供應,這也是十分緊急的剖腹產。五、難產,或稱產程無進展,可能由於宮縮不良、骨盆不夠大、頭位不正(胎兒的臉朝向母親前方)或胎兒太大等原因。剖腹生產的步驟一、寶寶將會在手術開始的五分鐘之內出來。全部手術過程約需三十到六十分鐘,因此事實上,大部份的時間是用在修補子宮和腹部的傷口上。二、她是以仰臥的姿勢手術。她的手臀伸向兩邊並且在腕部疏鬆地固定住,如此做是為了防止手臀亂動,污染無菌的地方。三、她將被置放導尿管,以排除膀胱的尿液。四、她的血壓及心臟將有儀器予以監視。五、常常在她的口鼻會被給予氧氣面罩。六、切口:事實上有兩個切口,一個是切開肚皮,另一個是切開子宮。祧坐薑f:1.比基尼切口(橫切)是最常見及令人喜歡的,因為它在陰毛的邊緣做切開,所以疤痕將被隱藏或較不明顯。2.正中線切口是由肚臍下緣切到恥骨上方。緊急手術有時需要這種切開,因為它可以達成最迅速的娩出,有些醫師做此種切口是看在它快些而且簡單些,不妨將您的要求告訴醫師,因為如果沒有緊急狀況或禁忌,醫師應該可以做比基尼切開的。?子宮切口:1.下段橫切開是非緊急手術時最常見的,因為它的失血較少,較少產後感染,最重要的是,未來若要自然生產是可能的,因為較不會有子宮破裂。2.古典切開是垂直的切開,而通常是十分緊急或特殊狀況時所施行,因為生產會更快些,而將來要自然生產就比較不合適。3.下段縱切開是不常見的,只在某些情況下施行。如為非常早產的情形,子宮下段末被擴展到可以施行橫切口的地步。如果沒有醫學上的禁忌,媽媽們採用比基尼切口較為合適,因為比較美觀。而子宮下段橫切開較妥當,因為將來想自然生產才有可能,而且恢復時較舒適。另外,子宮下段切開的剖腹產方式中,又有一種名為「腹膜外剖腹產」,是在不打開腹膜、不進入腹腔的情況下,將膀胱下推,找出子宮下段下刀。這種手術方法的最大好處是術後不必禁食,可以在清醒後即開始吃東西,不必餓肚子到排氣。在有羊膜腔發炎時,此法特別適用,可使污染的羊水不進入母體腹腔內。可惜的是,並非每一位婦產科醫師都會使用這種剖腹產的方法。七、藥物:除非是全身麻醉,大多數的媽媽在手術時是清醒的。幓梜職K:造成完全的痛覺消除,但有百分之五到十五的人會因而造成頭痛,這是一種嚴重的頭痛,但為暫時的且可治癒。?硬腦膜外麻醉:因為麻藥並未直接浸浴著脊神經,有時也許不能提供完全的痛覺解除,極小比率的人會感到陣陣的痛,在此情況下,麻醉人員可能會讓媽媽改採全身麻醉。硬腦膜外麻醉可以留置一條管子在體內(背部),隨時添加麻醉藥物進去,因此如果希望手術後一兩天內都不會感覺疼痛,這種方法是最好的選擇。?全身麻醉:適合在緊急狀況下,以及如果媽媽懼怕在清醒時動手術,或者媽媽有背部或血壓的問題時使用。而這種麻醉對母親及胎兒的危險都比較大,醫師手術動作要足夠快才行。好處是麻醉快速,可迅速讓寶寶出生,另外也不會有脊椎麻醉可能造成的頭痛或日後的腰痛。看時剖腹生產有關剖腹生產,中國人比起西方人還多一個選擇吉時良辰的問題。當然我們不能全盤否定看時剖腹的意義,至少對某些人,它有些許的心理安慰作用,不過有時候看時開刀,徒增麻煩或風險,例如距離預產期還有一個多月,胎兒也不夠重,或者竟然看了個預產期之後一、二週的時辰,胎兒難道能任人使喚,說不出來就不出來嗎?有時候人算不如天算,看了太晚的日子,反而變成痛起來時,卻沒有空腹八小時以上,徒增開刀麻醉的危險性。因此,如果對於非緊急性的剖腹生產,想要看日擇時,也應配合醫師的臨床判斷,還有他的手術時間表,在不妨礙母子健康,也不妨礙醫院作業的狀態下,或許還可為之,否則就照醫師的安排,也未必不會生出龍子鳳女呀!關於寶寶剖腹產出的寶寶,通常肺部有較多的粘液,因為他們不像自然生產,在通過陰道時受到擠壓,這會幫助擠出粘液。小兒科住院醫師會檢查寶寶,並吸出多餘的粘液。由於寶寶沒有從產道推出,他的頭會保持圓圓的很好看。如果剖腹產是在非緊急狀態下的手術,大致來說寶寶情況都會不錯。如果剖腹產是在緊急狀況下所為(如胎兒窘迫),寶寶可能需要氧氣,及馬上送到嬰兒室觀察及治療。在這種情況下,醫師會在送走寶寶之前,很快地在您的太太面前秀一下。這樣急迫地分離可能會使父母感到不舒服,但至少也讓您們參與了關心。與生產相關的感覺有些母親表示她們沒有感覺到生產的連貫性,因為她們的身體是麻木的,有塊簾子隔開了她們的視線,而她們的醫師在生產的過程中沒有與她們交談。您無法改變第一項,但剩下的兩者是可以改變的。記得要醫師或護士在胎兒要出生時告訴您倆。有些媽媽,在經過長期無進展的產程後,行剖腹產,而於術後感到無比解脫。而其他的媽媽可能有混合的感覺──快樂、解脫以及當看到寶寶時,失望甚至憤怒因為不能從陰道完成分娩。您呢,也會感受到這種正常情緒反應的一部分,與她談話並做一個好的傾聽者是有用的。把剖腹產引入一個正向的經驗第一且最重要的,您及您的太太、醫師三者有良好的溝通,以及對生產方式的選擇有相似的理念哲學。此外,您要相信醫師的臨床判斷。您們二人,尤其是您太太,要對醫師的建議感到安全,要相信醫師的處置都是支持她來避免不必要的剖腹產。例:走路來刺激緩慢的產程,一些下推的技巧來幫助因難的分娩等等。而且會盡量將藥物的介入,減到最少,除非是絕對必要。在這種情況下,你倆會了解剖腹產是在所有方法用盡之後,不得已而為之,對於開刀也就不會懊悔。避免不必要的剖腹產以下有幾點,可以幫助您的太太減少剖腹產的機會:一、 選擇一個好醫師,他能夠:銕饡z倆對生產抱持的哲學。?減少在自然生產中藥物的介入。?有一個較低的剖腹產率(最好是百分之廿五以下,他的比率可能每個月有所不同,這也跟他當時病人的性質有關)。不過有些大牌名醫可能因為慕名前去開刀的人多,相形之下,自然生產的少,以致剖腹產率偏高,但推究其剖腹產的適應症(原因),則合乎醫學學理。?不會時常以「骨盆太小」、「產程無進展」之名動刀,卻常開出只有三千五百公克以下的胎兒來。…鼓勵媽媽採取許多變化的姿勢,以求得待產及分娩時的舒適。二、 經由教育了解生產的過程。三、 了解藥物使用的前提及後果。四、為生產的肉體及精神上之挑戰做好準備,與您的夥伴,做好呼吸及放鬆的技巧。五、確定她有一個好的生產陪伴者,協助她、引導她完成生產。六、不要以要求百分之百安全不出意外,去逼使醫師不得不動刀。羊水不要破超過24小時...超過時間會對寶寶及母體都有傷害

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