Anonymous
Anonymous asked in 健康一般保健其他:一般保健 · 2 decades ago

何謂尿失禁及尿瀦留?

尿失禁及尿瀦留是什麼

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  • 2 decades ago
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    尿失禁與腫瘤或感染有關,需使用尿布、尿套、或導尿管。尿瀦留與止痛藥或腸阻塞等原因有關,大部份病人須放導尿管。

    雖然沒有大規模的調查,但台灣的情形可能更嚴重。尿失禁的情形非常普遍,且常伴隨著一些相關的內科疾病。台灣的婦女,尤其是年長一輩,通常是害羞且保守,會覺尷尬而不願承認尿失禁是一個問題。即使在家人的支持下,鼓足勇氣至門診就醫,往往一聽到「開刀」,就心生畏懼,甚至不再接受進一步評估或治療。

      於1988年,National Institutes of Health Consensus Conference on Urinary Incontinence in Adult做了以下結論:「一般而言,最不具侵入性及危險性的治療方式應該優先嘗試;對許多不同種類的尿失禁而言,『行為治療』符合此項準則。」[5]另有論文的統計資料指出:如果可以選擇,大部份尿失禁患者將選擇「行為治療」或「藥物治療」,而不會選擇手術[6]。以上資料,說明了「非手術治療」對尿失禁患者的重要性。

      雖然嚴重的應力性尿失禁用手術治療有良好的效果,但是許多患者對於手術,仍存著懼怕或排斥的心理。另外有些患者罹患其他慢性疾病,如心血管疾病、中風、糖尿病而不適於手術。這些患者,給予「非手術的治療方式」,應為恰當的選擇。

      尿失禁的非手術治療包括:骨盆底肌肉運動 (Pelvic floor muscle exercise)、生物回饋法、電刺激、各種輔助器具、藥物治療、磁刺激、薦椎神經刺激等等。以下分別做一簡介。

     

    A.骨盆底肌肉運動

      又稱「凱格爾運動」(Kegel excercises)。早於1948年,Arnold Kegel醫師即已提出此種方法,藉由鍛練「恥-尾骨」肌肉群(pubococcygeus muscle),以達到增加尿道阻力的目的[7,8]。數十年來,關於尿失禁的非手術治療,骨盆底肌肉運動一直佔了非常重要的地位,即使是其他相關的「生物回饋」、「行為治療」、各種輔助器械訓練,仍然不離「凱格爾運動」的基本精神。教導病人如何開始此項運動是很重要的。可以依照以下的方法,循序漸進。

     

    1.讓病人瞭解「恥-尾骨」肌肉群的位置。可以讓女性病人以一隻手指放入陰道內,並感覺它的收縮。另一隻手放在腹部,注意到腹部肌肉應該保持放鬆。 

     

    2.強調「正確」的收縮比「有力」的收縮更重要。避免臀大肌及腹肌的收縮,專注於陰道、肛門周圍的肌肉力量。

     

    3.運用不同的姿勢,如躺著、坐著或站著做練習,也可以找出最容易的一種姿勢,持續的加以訓練。

     

    4.即使症狀已經改善,仍須持之以恆,並訓練為「情境反射」,當有咳嗽、打噴嚏或大笑之前,能主動而有力的收縮骨盆底肌肉,預防尿失禁的發生。 

      

      另外也可試著讓病人在排尿中突然中止小便,以了解這些肌肉如何作用。當這些肌肉收縮時,小便應該能中斷,而不是滴滴答答的;放鬆時,能繼續小便。骨盆底肌肉訓練的目的,不只在加強它的力量,適度的放鬆也是重要的課題,目標在於「收放自如」。

      雖然Kegel宣稱凱格爾運動有80%的治癒率,100%患者都有改善[7],但其他臨床的治療結果並沒有這樣神奇。「知易行難」是最重要的原因。骨盆底肌肉運動的原理十分簡單,病人也很容易接受,但「能不能正確掌握骨盆底肌肉的收縮」,以及「能否持之以恆」是兩個重要的關鍵。

      究竟訓練的份量應該多少才夠?各種學說都有,訓練的份量越重,理應有較好的效果,但是病人的配合意願可能會降低。一般筆者建議用中等份量:每次練習15分鐘,每天三次。根據Elia等人的研究指出:55%病人得到改善,36%病人能夠治癒[9]。中國醫藥學院泌尿部於1999年開立「凱格爾訓練班」,共有32位學員完成12週訓練,其中67%有明顯改善,32%治癒。整體結果令人滿意。

      並不是所有尿失禁的患者都適於練習骨盆底肌肉運動。配合度高、治療意願高的病人成功機會比較好。有老年癡呆症、中樞神經疾患、嚴重肥胖、糖尿病的病人做此運動獲益的機會較低。Elia等人指出,尿失禁程度較嚴重的患者,成功的機會比較低[9]。一般而言,骨盆底肌肉運動較適合輕度、中度的尿失禁患者。

     

     

    B.生物回饋法

      如前文所述,「正確掌握骨盆底肌肉的收縮」是骨盆底肌肉運動的成功要素。「生物回饋」法正是讓病人有效掌握肌肉收縮的利器。

      Swartz等人為「生物回饋」下了以下的定義:「使用電子或機械工具,正確的評估患者之神經、肌肉及自主神經的正常或不正常的活動,並以聲音或視覺回饋,告知患者」[10],而International Continent Society為「生物回饋」定義為:「尿失禁行為治療的一種方式,用以教導患者正確的收縮骨盆底肌肉,以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收縮。」

      早在50年代,Kegel 醫師已經用「生物回饋」的觀念治療尿失禁[7]。當時的設計十分簡單,乃是用中空的管狀探頭置入陰道,另一端連接壓力儀,當骨盆底肌肉收縮時,使用者能看到壓力的變化。據Kegel的文獻指出,90%應力性尿失禁的患者症狀得到改善。這種簡單的「生物回饋儀」至今仍有類似產品,方便、好用且價格便宜是為優點。

      除了用於應力性尿失禁,「生物回饋」對於急迫性尿失禁、混合型尿失禁也有治療的效果[11]。目前學界已經廣泛接受:當尿道外括約肌(骨盆底肌肉)收縮時,能夠在薦椎神經產生反射,從而抑制膀胱逼尿肌的收縮。如果急迫性尿失禁患者在有強烈尿液時,能先主動,甚至下意識的收縮骨盆底肌肉,則可以減少排尿的次數,並可以避免「急迫性尿失禁」的發生。然而,骨盆底肌肉十分抽象,看不見也摸不著,因此可以藉由「生物回饋儀」作為輔助工具,從而強化病人訓練的效果,提昇骨盆底肌肉訓練的動機。

      正確且持續的使用「生物回饋儀」有著不錯的療效。對於應力性尿失禁有76%病人有明顯效果[12],混合型尿失禁有80%[13],急迫性尿失禁則有82%病人有明顯的改善[14]。

      生物回饋儀目前有直接測量壓力及測量肌電圖(electromyography)兩種方式。目前還沒有論文指出兩種測量儀何者效果較好,可依病人的需要而定。

     

    1.Vaginal or anal device:可以直接得知陰道或肛門肌肉收縮的力量,簡單且方便,缺點在於病人必須購買個人的探頭,且使用時必須置入陰道或肛門,有些患者會有排斥感。

     

    2.Electromyographic system:有2 channel 及multi-channel不同機器。2 channel用於一般骨盆底肌肉訓練,一邊連接會陰部,監測骨盆底肌肉收縮,另一邊連接腹部,確定有無放鬆。而multi-channel系統能同時測膀胱、括約肌、以及腹部肌肉的活動,可用於急迫性尿失禁的治療。

     

     

    C.電刺激

      骨盆底肌肉復健(rehabilitation)包括了「主動運動」(凱格爾運動)及「被動式」運動。電刺激(electrical stimulation)即屬後者。雖然「主動運動」效果良好,但是對於無法正確、有效執行骨盆底肌肉收縮的病人,電刺激不失為一種選擇。

      電刺激同時可以治療應力性尿失禁、急迫性尿失禁,利用不同的頻率,可以達到不同的效果。當設定為低頻(12.5Hz)時,可以刺激pudendal nerve,使骨盆神經(pelvic nerve)反射降低,從而達到降低膀胱逼尿肌敏感性,增加膀胱容量的目的。根據Cleveland clinic的Rodney A. Appell醫師的論文指出:施以低頻率(5-10 Hz), 中等電流(<20mA)可以得到45%至91%的效果 [15],更一步追蹤調查發現,約有1/3病人能達到良好的治療效果。Payne等人的論文指出,有20%接受電刺激的患者能完全乾爽,不再有急迫性尿失禁,另外有37%患者有明顯改善。

      當頻率設定於50Hz時,可使骨盆底肌肉收縮,增強力度,達成與「主動運動」(凱格爾運動)相類似的效果。如果病人為「混合型尿失禁」,可以早上、晚上各設定不同的頻率。根據Smith等人指出,電刺激用於應力性尿失禁有66%病人有明顯的改善[16]。

     

     

    D.輔助器具

      如果病人不願意接受骨盆底肌肉訓練等長期治療,或是治療無效,一些輔助器具可以暫時改善尿失禁的症狀,特別是病人外出活動、旅行時可以提供莫大幫助。值得注意的是:這些輔助器具只用於應力性尿失禁,對於急迫性尿失禁的患者不適用,甚至可能因為刺激而造成病情惡化。以下介紹幾種設計

     

    1.Introl(Bladder neck support prosthesis):子宮托的設計,置入於陰道內,將膀胱頸托高,減少腹部用力時壓力的傳導。對於Type II (hypermobility of bladder neck)應力性尿失禁的病人有較好的效果。

     

    2.Reliance Urinary Control Insert:是一種置於尿道口的裝置,在病人排尿前必須先行取下,待排尿後再裝回去。文獻指出80%的使用者能完全乾爽,但24%病人會有血尿,30%在12個月試用期間發生有症狀的尿路感染。對於「膀胱頸過度移動」及「內括約肌功能不足」兩項病患均有治療效果。

     

    3.Fem Assist (urethral occlusive device):置於尿道口的帽狀物,設有不同尺寸。使用時擠壓帽狀中心部份將空氣排出,再將之「吸附」於尿道口。Moore等人論文提出,在97個使用者一個月測試中,只有13%不願繼續使用,完成測試的患者中,47%不再漏尿,33%有明顯的改善。而且此裝置不僅對輕度尿失禁有效,對嚴重症狀患者也有良好效果[17]。

     

    4.Fem-Soft:是一種小型可扔棄式,液體填充式的袖狀物,具有安全性高,使用舒適等特質。患者必須將Fem-Soft自行塞入尿道內,以避免尿液漏出。

     

     

    E.藥物治療

      對於門診工作十分繁忙的泌尿科醫師而言,藥物治療應是最方便快速的治療方式,台灣的患者又普遍有「拿藥吃才算看病」的觀念,可謂「皆大歡喜」。然而,藥物治療只能緩解其症狀,但無法根治。當停止服用藥物後,病情會恢復至服藥前的樣子。

     

      某些藥物能增加膀胱出口的阻力,對於輕度應力性尿失禁確有療效。但藥物治療並不是長久解決問題的方法,而且所有藥物均有潛在的副作用,因此需要密切的追蹤。針對造成應力性尿失禁的成因予以矯正,才是長期治療的方式。

      關於治療尿失禁的藥物,之前在「泌尿科會訊」的「婦女泌尿學園地」有多位前輩專文論述,在此僅就常用藥物作一瀏覽。

     

    1.抗乙醯膽鹼藥物(Anticholinergics)所有乙醯膽鹼藥物均有副作用,包括嘴乾、視力模糊、便秘、心跳變快、嗜睡以及尿瀦留。此類藥物對於「閉鎖型青光眼」患者不可使用。

     

    2.Oxybutynin chloride (Ditropan)兼具抗乙醯膽鹼與平滑肌放鬆的作用。對於「逼尿肌過度活動」的病人,無論在症狀的緩解或尿路動力學的測試結果,均有良好的效果。另有一種新式的Ditropan XL,其藥效能逐漸釋效,一日服用一次即可。為減低病人口乾的症狀,可以先讓病人服用半粒,再逐由5mg增加至10mg。

     

    3.Flavoxat (Genurin)另一種經常使用的藥物,能減低膀胱的張力。其作用較弱,但副作用也比較輕微。

     

    4.Imipramine一種三環抗憂鬱藥品(Tofranil),兼具抗乙醯膽與平滑肌鬆弛的效果,然而,其抗乙醯膽鹼的作用比較弱。它也可能作用在「鈣通道」(calcium channels),造成細胞內外鈣離子濃度的變化,進而減緩膀胱的收縮。除了使膀胱放鬆,imipramine還有a-adrenergic的作用,因此可以增加膀胱出口的阻力。

     

    5.Phenyl propanolamine和psudoephedrine經由a-adrenergic協同劑的作用,可增加膀胱出口的阻力。

     

    6.Propantheline Bronide (Pro-Banthin)是作用於節後神經接受器的抗乙醯膽鹼。其作用不具選擇性,除了對膀胱外,也對腸胃道的平滑肌作用。

     

    7.Tolterodine (Detrusitol)新型的antimuscarinic藥物。雖然傳統抗乙醯膽鹼藥物有良好療效,並且廣泛被使用,但是嚴重的副作用常常令患者卻步,病人經常無法忍受,自然也不可能長期服藥。Tolterodine的臨床試驗顯示對於頻尿、急迫性尿失禁有治療效果,而只有中、輕度副作用[18],目前Tolterodine已經在國內各醫學中心試用。

     

    8.女性荷爾蒙(Conjugated estrogen):投予女性荷爾蒙可改善局部血流量與張力,進而改善尿失禁症狀,但也有報告指出,單純使用女性荷爾蒙治療應力性尿失禁的效果並不理想[19,20];若合併使用alpha-agonist,如phenylpropanolamine 75mg,一天兩次,則有較好的效果[21]。禁忌症包括不明原因之陰道出血、急性肝臟疾病、急性血管栓塞、乳癌病史以及近日內曾得子宮內膜癌。

    新的技術與發展

      仍有新的尿失禁治療方式不斷提出,雖然許多技術仍在起步中,未來的發展仍令人期待。

     

     

    F.磁刺激(magnetic stimulation)

      磁刺激可作用於中樞及周邊神經。運用於尿失禁患者,可利用磁性作用控制磁場內的神經與肌肉,使括約肌收縮,逼尿肌放鬆,達到治療效果[22]。之前磁刺激的技術瓶頸在於coil容易過熱,無法長達15分鐘的持續刺激。而今年(2000年)二月日本的Yamanishi等人發表了利用新型coil,能夠持續以20Hz,15分鐘的磁刺激治療。結果顯示86%應力性尿失禁及75%急迫性尿失禁患者症狀明顯改善。這項治療沒有痛苦,也不需要除去衣物,如果效果良好,確實令人期待。

     

     

    G.薦椎神經刺激(Sacral nerve stimulation)

      主要用於急迫性尿失禁的治療。即使有許多假說,「薦椎神經刺激」的作用原理仍未完全被瞭解[23]。較為接受的理論是:經由薦椎神經刺激,引發對逼尿肌的抑制反射,抑制膀胱不正常收縮。「薦椎神經刺激」需先以手術方式埋入multiprogrammable neurostimulator。發射器置於下腹部皮下,導線(lead)固定於薦椎神經。經過6個月試驗,34位急迫性尿失禁受測者有47%完全治癒,另有29%有明顯進步[23]。但是當停止電刺激後,受測的病人會回復到接受治療前的症狀。因此推論,急迫性尿失禁的自然病程並不會因此改變。「薦椎神經刺激」的治療必須終身持續。

    結語

      尿失禁的診斷與治療是繁複的過程,它可能涉及病人的生活方式、精神狀況、心理層面、家庭成員的互動;更可能需要社區醫學、居家護理、復健科、婦產科與泌尿科共同合作,才能給予病人完整的評估與適切的治療。可惜在目前的醫療環境之下,臨床醫師多只能提供「開刀」或「吃藥」的選擇,至於其他的「非手術治療」,不僅需耗費醫護人員諾大精力,健保還無法給付。無論如何,「尿失禁」是一個高盛行率,仍隱藏在冰山之下的疾病,值得有心人士繼續努力,提供患者更高水準的醫療。

  • 8 years ago

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  • 1 decade ago

    尿失禁是一種症狀,根據國際尿自制學會(ICS)的定義,它是指在不想、不要解尿時,尿液不自主地滲出。

    詳細介紹及預防方法這個網站有很詳細的說明

    希望對你有幫助喔

    http://www.jjmt.com.tw/whealth/intro.php

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