Anonymous
Anonymous asked in 健康疾病與處置其他:疾病 · 2 decades ago

什麼是楓糖漿尿症?

這是什麼樣的病~為什麼會發生?

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  • Anonymous
    2 decades ago
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    楓糖漿尿症(Maple syrup urine disease)

    一、病理簡介:

    (1)楓漿尿症之遺傳機制:

       楓漿尿症(Maple syrup urine disease;MSUD)是一種體染色體隱性遺傳的胺基酸代謝異常疾病。主要是由於粒腺體中「支鏈酮酸去氫酶」(Branched chain x-keto acid dehydrogenase;BCKD)的功能發生機障,而導致白胺酸(Leucine;Leu)、異白胺酸(Isoleucine;Ile)及頡胺酸(Valine;Val)等支鏈胺基酸(Branched chain amino acid ;BCAA)的堆積。病患血中白胺酸濃度會增加20-40倍,異白胺酸及頡胺酸濃度約增加5-10倍。也由於患者體內存有異白胺酸的酮酸衍生物,尿中有楓糖漿(像焦糖)的味道,因而命名為楓糖漿尿症。歐洲白人發生率約為十二萬分之一,美國為二十五萬分之一,國內發生率不明,但在臨床上有發現數名個案,多在南部山地原住民中。

    (2)症狀:

    一般症狀:慵懶、餵食減少、體重增加遲緩、肌張力增加或減少、嘔吐、哭聲頻率高、抽搐、含楓糖漿味的尿。

    臨床上可分為以下四型,台灣臨床上之發現多為典型的病患。

    1. 典型(Classic):此型最為常見。酵素活性為正常的0-2%;大約在出生後3-7天即出現異常症狀,如食慾降低及煩躁不安等;若未能及時治療,則會開始嘔吐、全身肌肉緊張或肌無力、代謝性酸中毒、昏迷、抽搐而致死亡;病人需嚴格限制飲食。

    2. 中間型(Intermediate):酵素活性為正常的3-8%;在生病或禁食的時候很容易表現典型的症狀;治療如同典型。

    3. 間歇型(Intermittent):酵素活性約為正常的8-15%;通常一直到1-2歲時才有第一次的發病。往往起因於長時間禁食或大量蛋白質攝取時,才有症狀出現;尿中楓糖漿尿的味道會變明顯。病程嚴重時亦會有代謝性酸中毒、昏迷等症狀。

    4. 反映型(Thiamine):有部份病患對服用維生素B1(VitB1 thiamine)有反應,在服用維他命B1後,血中白胺酸、異白胺酸及頡胺酸濃度會降低,此種病患的症狀也較典型為輕,發病較晚;若未治療會因為反覆神經傷害而運動失調,造成神經運動性遲緩的現象;中度限制蛋白質即可。

    5. E3缺乏型:同時合併其他幾個代謝路徑異常之疾病 (BCKAD, pyruvate dehydrogenase, α-ketoglutarate dehydrogenase complexes)。

    (3)確認及診斷:

      新生兒篩檢方法是測定濾紙血片中白胺酸的含量,當濃度高於2mg/dL 時應進一步複查,白胺酸濃度若超過4mg/dL,即應緊急進行轉介確認診斷,但目前國內已無作此項新生兒篩檢。實驗室的確認方法為分析血液中相關胺基酸的含量及尿液中相關胺基酸衍生的異常有機酸含量,或直接測定表皮細胞或白血球中「支鏈酮酸去氫酵素」(BCKD)的活性。

    (4)產前診斷:

    楓糖漿尿症可否做產前篩檢呢?答案是可以。因為這個酵素存在於我們人體的纖維母細胞中(Fibroblast),可以做羊膜腔穿刺術採集羊水細胞或做絨毛膜取樣術採集絨毛細胞,直接定量這個酵素的活性。

    如果父母的基因突變已找到,則可直接做基因突變之檢查。

    (5)治療方式:

      MSUD的治療方法是先口服5-20mg/kg/day(最高500mg/day)維生素B1,觀察病患血中的白胺酸、異白胺酸及頡胺酸是否有反應而降低,再依降低的程度來配合低支鏈胺基酸飲食治療。若對維生素B1無反應,則完全以低支鏈胺基酸飲食治療方法。應定期監偵血中支鏈胺基酸及尿中酮酸,以便適時調整飲食。那楓糖漿尿症的飲食控制要多久?答案是要終生。這是因為若不飲食控制,則所產生的有機酸將通過大腦造成腦細胞的損害。

    二、營養及簡單照護:

    (1)飲食配方:

    MSUD DIET POWDER, Ketonex-1,Ketonex-2均為不含支鏈氨基酸的特殊奶粉,在服用此特殊奶粉過程中需適時補充氨基酸。學齡後的孩童也可自行購買進口之特殊低蛋白食品,以增加食物的種類及口味。

    (2)急性發病時的營養補充:

    A. 開始之時機:1.立刻開始營養補充,不需等至確立診斷才開始。

    2.每天評估血漿中支鏈氨基酸濃度。

    B. 無嚴重神經學症狀之病人:

    1.高卡路里飲食:嬰兒—120-150 仟卡/kg

    小孩—80-150仟卡/kg

    成人:40-50仟卡/kg

    依據病人狀況,選擇不同的進食方式,如奶嘴、鼻骨管、靜脈注射等。

    2.飲食配方:Ketonex-1,Ketonex-2均為不含支鏈氨基酸的特殊奶粉,在服用此特殊奶粉過程中需適時補充氨基酸。

    (3)三種氨基酸簡稱:L-ILE, L-VAL, LEU (前面L大寫為左旋之意)

    氨基酸濃度上限μmol/L添加時間(開始服用特殊奶粉後的天數)

    L-ILE1051-3

    L-VAL3002-4

    LEU1907-10

    A.說明:

    1.當病人開始服用特殊奶粉,血漿中三種氨基酸濃度開始下降,降至上限值時即開始補充。

    2.泡製方法:將氨基酸粉末以煮沸過的冷水配製成10mg/ml,以密閉容器冷藏貯存。

    3.視情況適時添加一般奶粉或牛奶。

    4.監控:

    a. 維持DNPH尿液測試: negative

    b. 維持2 to 4 hour postprandial plasma

    Amino Acid umol/L mg/dL

    ALA 275-450 0.7-4.0

    ALLO 0 0

    ILE 35-105 0.5-1.4 (75)

    LEU 85-190 1.1-2.5 (76)

    VAL 95-300 1.1-3.3 (90)

    (4)三種不同胺機酸缺乏時的症狀:

    A.異白胺酸(ILE):體重減輕、嘴角破、口腔黏膜紅腫、皮膚脫屑、手顫抖。

    B.白胺酸(LEU):飲食不振、躁動不安、體重減輕。

    C.頡胺酸(VAL):飲食不振、躁動不安、昏睡。

    長期的過度限制或三種支鏈氨基酸不平衡易導致貧血、皮膚脫屑、腹瀉、生長遲滯。

    (5)長期蛋白質缺乏症狀:

    病人每日所需要的蛋白質量要比一般正常人的建議攝取量要來得高。

    A.小孩長不大。

    B.成人體重會減輕。

    C.骨質疏鬆、掉頭髮。

    (6)足夠的水分:每一大卡的熱量供給,至少需要配合1c.c.水分的攝取,如每天1000大卡熱量就約需飲用1000c.c.的水。

    (7)長期熱量缺乏:

    A.小孩長不大、發育不良。

    B.成人體重減輕。

    C.對於白胺酸、異白胺酸和頡胺酸的耐受度不佳,進而造成血漿中酸的堆積。

    (8)楓糖漿尿症的預後決定因素:

    A.越早期診斷越好, 最好在出生後七天內診斷出來.。

    B.有賴於長期良好的飲食控制。

    (9)楓糖漿尿症生病時的照顧

    A.症狀:煩躁不安、嗜睡、呼吸快速、步伐不穩、幻覺、說話不清。若有以上症狀,馬上考慮病人是否代謝失調。

    B.時機:感冒、使食物降低的病症或大量蛋白質攝取時。

    C.處理原則:(1)降低體內之支鏈氨基酸。(2)提供身體所需的卡路里、非支鏈氨基酸,使額外的支鏈氨基酸合成蛋白質。(3)每次有尿時檢查尿中酮酸ketone。(4)如病人無法進食或狀況不佳,則要考慮帶到大醫院急診打點滴。國外有可由點滴注射不含BCAAs之輸液(一般蛋白質輸入量在0.25 g/kg/24hr左右),在台灣建議給10%之葡萄糖輸液加上電解質,如D 10 1/2 normal saline + 15% KCl 3-5 c.c.,或可再加上靜脈注射脂肪(1g/kg/24hr)注射,如果效果仍不好轉,則可考慮腹膜透析、血液透析或換血處理。

    (1)監控病人尿液中酮酸濃度,由DNPH測每次小便,每天檢測血中氨基酸濃度。

    (2)隨時小心有brain edema(腦水腫之併發症),懷疑時可作電腦斷層掃瞄檢查,如有brain edema,建議用manitol來降腦壓。

    P.S. MSUD病人發燒時,請不要使用aspirin來退燒,以免有發生Reye-like syndrome illness(類雷氏症候群)之危險,引發腦水腫。

    (10)DNPH 尿液測試:

    A.方法:等量的尿液以及DNPH濃度混合在一個乾淨的試管裡(建議1c.c.DNPH加1c.c.尿液),經過十分鐘後充分混合。可以依照混合結果的清晰到霧狀分成可清楚辨別的四等,分別是:0+ 非常清晰、1+ 有輕微的混濁、2+ 渾濁但仍可透視、3+ 混濁至無法透視。

    B.觀察:在1+和 2+的標準中,相對於是血中白胺酸5-10mg/dl的濃度,而當結果為3+時,血中白胺酸的濃度已經超過10mg/dl(>760μM)。

    我們發現到在疾病時,尿中支鍵酮酸濃度的增加是與血中支鍵酮酸及氨基酸濃度增加平行的。DNPH的反應陽性會早於酮酸出現在尿中之前。所以相較於酮酸試紙、楓糖漿味道或其他方法,DNPH對於不良控制是較敏感的test(但在嬰兒時期可能檢驗不敏感或無反應)。

    注意:對於DNPH的警告

    DNPH溶液必須放在一個乾燥、乾淨的瓶子中,並置放在陰涼處,因為強光會使得他的溶液分解。並且要遠離孩童,因為DNPH溶液是酸性的,不小心潑灑到會造成傷害。建議如不小心被潑到要立刻清洗。

  • 2 decades ago

    楓糖尿症(Maple Syrup Urine Disease, MSUD)是一種很少見的自體隱性遺傳疾病(rare autosomal recessive disorder),在台灣它真正的發生率並不清楚,原住民的患者似乎比較多一些,之所以稱為楓糖尿症是因為病人的體液及尿液裡有一股楓糖漿(似焦糖)的味道。它是一酵素製造不足的問題,即支鏈甲型酮酸脫氫酵素(branched-chain α-ketoacid dehydrogenase)的缺乏,使得支鏈胺基酸(纈氨酸、白氨酸、異白氨基酸)的代謝無法進行去羧基化反應(decarboxylation),因而這三個支鏈胺基酸會在體內堆積,造成毒性,尤其對腦細胞的傷害最可怕、常常是沒有辦法補救的。

    患病的嬰兒多是在經過餵食後數天至一個星期內發生一些非特異性的症狀,像嘔吐、活力不好、食慾不好、呼吸急促、黃疸、抽搐等等,從嬰兒身上可能會聞到焦糖般的體味或尿味,嚴重者可能會有意識不清、昏迷甚至死亡的情況發生。但因酵素缺乏的嚴重程度不同,疾病的表現也會有嚴重程度的差異,所以目前臨床上又把楓糖尿症分成下列五型:典型的楓糖尿症(classic type)、間歇型(internitteat)、中間型(intermediate)、維生素B反應型(thrimine-responsive)及E3 缺乏型(E3 deficient type)。

    診斷方面可分析血液胺基酸的濃度,典型的病人將可看到非常高濃度的纈氨酸、白氨酸及異白氨基酸及異白胺基酸的異構物(Alloisoleucine)及很低濃度的胺基丙酸(alaine)。

    治療這樣的小朋友在急性期要先穩定好生命徵象(包括心跳、呼吸、體溫及血壓),再想辦法移除這些堆積的有毒物質,目前認為最有效的方法是血液透析或腹膜透析,其他方面;維持電解質和血糖的穩定,矯正代謝性酸中毒,即維持血液適當的酸鹼值,給予高能量的碳水化合物及適當的脂質以避免異化作用,有些類型的病童對大量的thiamine(Vitamin B)有反應也可做嘗試。

    慢性治療方面目前是利用特殊奶粉限制病患對這三個分支鏈胺基酸的攝取,因為支鏈胺基酸是必需胺基酸,身體無法製造,必須靠外界給予,慢性期在調整一般嬰兒奶粉與特殊奶粉的比例時,則要兼顧必需胺基酸的來源是否充促以供生長但又不能過高造成毒性,所以初期病童常需抽血偵測其血內胺基酸的濃度,對於病童父母及家人的支持也很重要,已造成的中樞神經系統的傷害可接受早期療育或復健治療,父母若要再生下一胎時,胎兒有百分之二十五的患病機率,所以需接受孕前遺傳諮詢。

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