黃膽症是什麼

如題....

還有它會怎樣嗎??

症狀是何??

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    2 decades ago
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     黃疸連昭明醫師 主講張明哲醫師 記錄所謂黃疸是指皮膚或鞏膜變黃,而這種表現又以鞏膜最具判斷性。因為鞏膜含有較大量的elastin,而膽紅素(bilirubin)對elastin的affinity很強。所以觀察鞏膜顏色來判斷黃疸較不易受到木瓜或其它藥物影響。其餘可判斷黃疸的位置有:舌根、耳膜。而臨床上可觀察到黃疸受到下列因素的影響:?皮膚顏色深淺:此時我們會觀察鞏膜顏色,通常鞏膜變黃色時bilirubin≧3 mg/dl,一般bilirubin正常值<1 mg/dl。?光線?膽紅素上昇的速度:例如在急性阻塞性黃疸時,可能bilirubin尚未有足夠的時間造成皮膚及組織變黃?血中膽紅素值:一般大於3 mg/dl可偵測到。Biochemistry: Fig. 1  Bilirubin基本上是從heme分解而來。而heme則是由protoporphyrin +Fe2+組成,當血紅素經由heme oxygenase及cytochrome P450之作用,會使globin,iron及CO釋放出來,同時產生biliverdin,然後膽綠素很快會經由還原每的作用產生膽紅素,而體內富含血質氧化每的位置主要在網狀內皮系統(例如脾臟、肝臟、骨髓)Bilirubin的結構乍看下會認為它是水溶性的物質(因為有兩個丙酸基-COOH),但是事實上它的兩個丙酸基會和呲咯環(pyrol ring)形成分子內氫鍵,bilirubin的結構纏繞成厭水性之性質。但是當初heme被heme oxygenase作用時,可從α、β、γ、δ切割,若從α切割則會產生上述厭水性之bilirubin,但事實上此種bilirubin只佔90%,其餘10%則是從β、γ、δ切割而無法產生分子內氫鍵,因此是親水性。若要改變脂溶性之膽紅素成為水溶性之膽紅素有二種方法:?照光:新生兒黃疸時,可用照光來改變ZZ雙鍵(此結構可視為一本書摺成二頁)。因為photoenergy會使Z雙鍵旋轉,而改成isomeric E form,因此不論是Z-E,E-Z or E-E form均會使分子內氫鍵被打斷而成為水溶性之膽紅素。?酵素作用:人體可將丙酸基改變而加入glucuronic acid,在植物則是丙酸基加入xylose。但無論如何,都可打破分子內氫鍵而使膽紅素成水溶性。 Fig. 3:在1982年時,有人發現當把所有的bilirubin用色素分離法分離時,我們會發現有蛋白質以共價鍵結在原來的丙酸基上,形成-膽紅素-蛋白質的結合體(bilirubin albumin comjugate),而且此反應不需酵素參與。有人將此一結合體稱為δ-fraction bilirubin,其代謝時間約為17天,所以不管是因膽道阻塞所引起的持續性黃疸,或是肝細胞性黃疸(因為肝炎或肝衰竭),通常膽紅素會最晚恢復正常就是因為此一結合體,而且此一結合體無法由腎絲球過濾(雖然它是直接膽紅素)。而如何測量直接和間接膽紅素的值呢?傳統的方法是Van den Bergh reaction。當在酸性的環境中,將4個pyrrole ring中間的CH2鍵打斷,使其diazotize,然後用spectrophotometry(分光光度計檢法)測量,此法完全決定於α-CH2鍵是否暴露出來來和試劑相結合。因此我們量到的值為conjugated bilirubin的值(即直接膽紅素的值),然後再加入alcohol使分子內氫鍵打斷,即可量到總膽紅素之值。因此unconjugated bilirubin的值是相減而產生,所以它的specificity較差。所以它測量出來的直接膽紅素是30%,但若用較精密的方法(liquid chromatography)則為4%,二者間的差距有26%。一般來說若有膽道阻塞所引起之黃疸,其直接膽紅素會大於50%,而有研究針對Gilbert’s syndrome,Crigler-Najjar Disease及Hemolytic disorder的病患發現其血中直接膽紅素和總膽紅素的比值為10%以下(但其方法為liquid chromatography),而在溶血的病患,其間接膽紅素會高,而且直接膽紅素也會高。但是直接膽紅素比上總膽紅素的值並不高,因此其比值較有價值。 膽紅素之代謝:80%的bilirubin是從網狀內皮系統而來,當年老的紅血球(80~150天),經網狀內皮系統將其分解,釋放出heme,然後經heme oxygenase作用產生biliverdin,biliverdin很快會產生bilirubin,至於bilirubin是如何從網狀內皮系統釋放出來則不太清楚;但一旦其釋於出來,和血中的albumin有很強的結合力,而和albumin結合後的unconjugated bilirubin會被引導至肝細胞,然後解離而進入肝細胞,一部分的unconjugated bilirubin會回流,當其進入肝細胞會和ligandin(即GSH-T,Glutathione S-Transferase B)結合,然後被帶入內質網(endoplasmic reticulum)進行conjugation。另外的20%則是由hemolysis或ineffective erythropoiesis而釋於出heme,然後產生bilirubin,而有更少數則是由heme enzyme分解protein而產生heme(例如cytochrome P450)。關於intravascular hemolysis:當hemolysis發生時,體內的防禦機轉就是藉由haptoglobin和hemopexin分別與hemoglobin及hemin結合,然後帶至肝細胞內部代謝。因此當懷疑有intravascular hemolysis,可測血中的haptoglobin,因為它會被消秏掉而降低。而在內質網內,unconjugated bilirubin經UDP-glucuronyltransferase作用而產生conjugated bilirubin,而conjugation的產生80%為BDG (Bilirubin Di-Glucuronide),20%為BMG (Bilirubin Mono-Glucuronide),而此conjugated bilirubin必須從canaliculi運出,它經由cMOAT (canalicular Multivalent Organic Anion Transporter)此一transporter排出,但事實上cMOAT也存在basal lateral membrane上,所以有些direct bilirubin會回流至血中。所以若是unconjugated bilirubin過多,就應考慮是否有過多的hemolysis,或是overproduction of heme,或是紅血球的細胞膜有問題,而使紅血球破壞產生heme,或是transporting出問題(如porto-systemic shunting),或是bilirubin-albumin binding的結構被打斷(如TPN內含大量fatty acid會抑制albumin與bilirubin結合,以及bactar等磺胺類藥物亦會抑制albumin與bilirubin結合)。而且UDP-glucuronyltransferase缺乏亦會造成indirect bilirubin增加。若是conjugated bilirubin過多,就應考慮cMOA是否有問題或是canalicula以下的問題。所以當一個人有黃疸,我們可先計算直接膽紅素比總膽紅素的比值高不高,若比值不高,表示是unconjugated hyperbilirubinemia,則可能是overproduction引起的,如紅血球被過度破壞,但一般hemolysis,bilirubin很少會超過5~6 mg/dl.而無效的造血,例如thalassemia,pernicious anemia,sideroblast anemia,這些有缺陷的紅血球都會在早期就被破壞,同樣的,的膽紅素值很少會超過5~6 mg/dl.。也有可能病人是因為bilirubin輸送到肝臟出了問題而產生黃疸,再來也有可能是遺傳性的。一般有二種:?Crigler Najjar syndromes ?Gilbert’s syndrome,其中Crigler Najjar syndromes分為type I,II,Type I為severe form,type II為mild form。而最常見的其實是Gilbert’s syndrome,為1901年一位法國doctor所發現,為一良性疾病。正常人去survey,約有5%的人膽紅素會有點上昇,而這其中又有大半是Gilbert’s syndrome。Gilbert’s syndrome:在門診常看到單獨只有膽紅素昇高就來求診的病人,謝森永醫師曾study過,在這些病人約有5%是Gilbert’s syndrome。而國外的data則是2~5%。大部分的病人都沒有症狀,而且都是偶然發現膽紅素昇高,數值約為5~6 mg/dl,且會fluctuation,而其主要就是因為肝臟的UDP-Glucuronyltransferase (UGT1)出了問題(見Fig. 12.4)。此UGT1有5個exon,其中exon 1是可變的,而後4個exon則是固定的。若exon 1A,則是UGT1,若是exon 1D,則是UGT2。而Crigler-Najjar則是exon 2~5的promoter出了問題,因而無法產生UGT1,type 1是全部出問題,而type 2則是部分mutation而保留部分activity,而Gilbert則是Exon 1A的promoter region之TATAA box產生mutation而無法expression,但可能還有其它的mutation待研究;phenobarbitone會induce UGT1之合成,所以對Gilbert’s syndrome之病人,我們給予60 mg tid之phenobarbitones會使bilirubin下降。根據謝森永醫師的研究:若是TATAA box為homozygous時,bilirubin約為3~4 mg/dl,若是heterozygous時,也會略為上升,而Allele frequency則主要是在TATAA box的問題(58%)。至於conjugated hyperbilirubinemia的鑑別診斷:若是cMOAT的出了問題,則會造成Dubin-Johnson syndrome,而Rotor’s syndrome的etiology則未知。而從canaliculi以下,則根據解剖位置來做D.D.。一般來講從liver parenchyma到bifurcation之位置以上,屬medical jaundice,而從bifurcation到ampulla之位置則大多屬surgical jaundice。但上述medical及surgical jaundice為較古老之講法。也有人用hepatocellular及obstructive jaundice來區分,一般來說大部分的surgical jaundice都有點obstructive 的意味。也有人用intrahepatic及extrahepatic cholestasis來區分,但無論如何,我們必須了解有哪些需要外科開刀或是放ERCP,而非只是給予抗生素治療而已。從canaliculi以下到ampulla之obstructive jaundice,alkaline phosphatase (ALP)可以做為輔助診斷之指標。Marshall Kapler在1970做了一個實驗,主要是探討膽道阻塞時為什麼ALP會昇高?他把老鼠的膽道ligation起來,然後就發現ALP昇高,同時他又做了一個control的實驗,就是先打入一種會抑制protein合成的藥物,然後再把膽道綁住,結果發現bilirubin還是昇高,但是ALP不會昇高。這表示hepatic ALP的昇高是一種induction,當膽道阻塞時,hepatocyte加緊生成ALP,而ALP是hepatocyte的membranous protein,它主要位於canaliculi處,當我們膽道阻塞產生cholestasis時,肝細胞會產生更多ALP,而這些ALP會送到membrane處,然後脫落而流入血液中,而脫落則和bile salt有關。但詳細機轉不明。但無論如何,ALP昇高是一種induce process,需要一段時間而非立即昇高,例如一個acute CBD obstruction,你第一天可以看到bilirubin昇高,但ALP不會昇高,而等到第二天肝細胞合成更多的ALP,此時你才會發現 ALP昇高。另外若是你看到有病人AST,ALT,Bilirubin都正常,而ALP昇高,你必須警覺是否intrahepatic有space occupy lesion,而且像cyst,hemangioma這種lesion比較不可能造成(除非夠大)。Always look for temporal change of Alkaline phosphatase level. Consider either bile duct obstruction or focal space occupying lesion.大部分intrahepatic jaundice都是modical treatment較多,所以我們會較關心extrahepatic jaundice,從解剖學來區分:? Mechanism of obstruction: luminal, ductal, extra ductal三種,例如distal CBD luminal內可能是stone, tumor thrombus, mucin,蛔蟲foreign body等,duct上可能是scar, tumor, extra ductal則可能是abscess, pseudocyst, pancreatic tumor, lymph node, varices。?Localization of the obstruction site:bifurcation, CHD, CBD, Ampulla,此時我們需藉助影像診斷,原理就是obstruction的上游會dilatation,而下游不會dilatation,而工具如下:l     Ultrasonography:對膽管及膽囊的lesion較靈敏,但對distal CBD lesion則因為有腸氣而較不易診斷。l     CT of abdomen:由於bifurcation到CBD的距離很短,因此一般CT之cut都是1 cm,較不易發現,可細切(0.5 cm)來增加診斷率。l     ERCP:只可看到管子內部。l     MRCP:內外皆可看,但太昂貴。 Differential Diagnosis of Intrahepatic CholestasisHepatocellular DiseaseViral hepatitisAlcoholic liver diseaseHepatotoxicity Due to Drugs and Environmental ToxinsCanalicular cholestasisHepatocanalicular cholestasisCholangiolar cholestasisCholangiodestructive cholestasisFamilialIdiopathic cholestasis of pregnancyIdiopathic benign recurrent cholestasisFamilial intrahepatic cholestasisImmunologic Liver DiseasePrimary biliary cirrhosisIntrahepatic primary sclerosing cholangitisCystic Liver DiseasesExtrahepatic Bacterial InfectionsParenteral HyperalimentationDistant Effects of Malignancies再來談談intrahepatic cholestasis,有可能是infection,toxin,familial等等。另外台灣有很多primary biliary cirrhosis 的病例,此外primary sclerosing cholangitis也會造成intrahepatic jaundice,但大部分還是在CBD及CHD較多。而cystic liver disease也會,此外parenteral hyperalimentation (3-4週之TPN)也會,更少見的如Hodgkin lymphoma or Hypernephroma造成的distal effect也會造成intrahepatic cholestasis。再來談談bacterial infection造成的jaundice:小兒科的nonatal jaundice其中之一的鑑別診斷就是jaundice,其特性就是Bilirubin會高到9倍左右,而ALP及AST,ALT略為提高,所以當看到獨一無二的bilirubin昇高 (溶血一般不超過5~6 mg/dl),你必須想到可能是bacterial infection,大部分是Gram negative bacteremia較多,其組織學上可看到intrahepatic cholestasis,Kupffer cell hyperplasia,但不會看到細胞壞死。而其機轉可能是endotoxin影響bile acid-independent bile flow而造成bilirubin昇高,但ALP不會昇高,因為它不影響膽道內壓力。有人認為可以將bilirubin的值當做一個prognostic marker。最後談到Hyperbilirubinemia和heart failure之關連:大部分是因為passive congestion造成右心房壓力昇高,連帶的hepatic vein pressure昇高,所以liver靠近centrolobular的位置(即Zone 3)會產生sinusoidal dilatation,hemorrhage以及cell necrosis,而使bilirubin deposition,但對severe TR,Budd-Chiarri syndrome的病人,雖然其right hepatic vein pressure昇高,並不會有conjugated bilirubin上昇,因此尚須heart有forward failure,才會產生bilirubin昇高,因為Zone 3是最容易受到ischemia injury之區域,久了之後就成為cardiac cirrhosis而其主要會有mild hyperbilirubinemia以及PT prolong。因此由於bacterial infection及congestive heart failure引起的conjugated hyperbilirubinemia我們必須加以注意,針對infection及heart failure治療,自然bilirubin就會下降。 Hyperbilirubinemia in Congestive Heart Failure 

  • 6 years ago

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  • Anonymous
    2 decades ago

    甚麼是黃膽(Neonatal Jaundice)?

    黃膽就是膽紅素積聚,引致皮膚與眼白呈現黃色症狀。

    嬰兒黃膽是出生後數最常見的症狀。

    人體內的紅血球在新陳代謝中分解會產生膽紅素,經肝臟分解,再經大便和小便排出。但當紅血球分解所產生的膽紅素多於肝臟所能排出,黃色素便會積聚在皮膚底下,呈現黃膽的症狀。

    嬰兒為甚麼會有黃膽(Neonatal Jaundice)?

    嬰兒黃膽原因很多。

    主要分為生理性黃膽及病理性黃膽 :

    生理性黃膽:大部分初生嬰兒的黃膽是生理性的,對嬰兒無害,是生理發展的經常現象。生理性黃膽通常在出生後三至四天出現,持續數天,第五天到達高峰期。此類黃膽不需治原,到七至十天左右待肝臟成熟便會回復正常,輕磅嬰兒及母乳餵哺會多持續數天。父母只需給嬰兒足夠的水份便可。

    病理性黃膽:最常發生在早產、不足磅及細菌感染等嬰兒上。可能會發燒、食慾不振、哭鬧等。這種黃膽會在嬰兒出生後隨時出現,視乎病因而定。病理性黃膽的原因很多主要有:

    血溶性黃膽,尤其是「缺乏酵素」(G6PD deficiency)、血因素不相配(ABO or Rh incompatibility)...

    細菌感染:任何病菌感染都可引起嬰兒黃膽。當然肝炎可以引至黃膽。

    阻塞性黃膽:尤其要注意先天性膽管閉塞,六週內做手術和六週後做手術的結果極之不同,最重要立刻找兒科專科並且立刻詳細檢查。

    核黃膽:病理性黃膽有不同的深淺程度,切不可延誤治療,否則膽紅素加深,出理核黃膽。即膽紅素開始對大腦造成破壞了,後遺病極嚴重。可令嬰兒四肢乏力、食慾差、尖叫,甚至抽筋、翻眼、四肢僵硬、大腦痙攣,嚴重看甚至死退亡。

    如何處理嬰兒黃膽?

    所有黃膽,都應該看醫生,最好是兒科醫生。。如果他診斷是生理黃膽,便應多飲水,不必過於擔心,但要每日留意黃的程度或覆診。刻意地晒太陽,用處不太,反而不小心可能晒傷方膚或眼睛。

    如果是病理性黃膽,若是及早發現治療,通常都沒育大礙。而當嬰兒黃度屬輕度至中度,醫生會採用光療,俗稱照燈。

    情況嚴重的,醫生可能會替嬰兒做換血手術,把嬰兒體內的膽紅素沖洗換出來,當然有些危險性,但比起核黃膽的後遺症便十分值得做了。

    Source(s): 吳德亮醫生
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